Камера морозильная веко цена: Морозильные камеры Beko — каталог цен, где купить в интернет-магазинах: продажа, характеристики, описания, сравнение

Стивен Р. Клаппер

¹ Клаппер Пластическая хирургия век и лица, Кармел, Индиана

Джеймс Р. Патринели

² Plastic Eye Surgery Associates, Пенсакола, Флорида

¹ Клаппер Лицевая пластическая хирургия, Кармель, Индиана

² Plastic Eye Surgery Associates, Пенсакола, Флорида

Адрес для переписки и запросов на перепечатку: Стивен Р.Клаппер M.D., F.A.C.S. Klapper Eyelid and Facial Plastic Surgery, 13430 N. Meridian Street, # 364, Carmel, IN 46032

РЕФЕРАТ

Косметическая хирургия век может вызвать широкий спектр осложнений. Опытный хирург век должен уметь избежать наиболее серьезных осложнений за счет правильного отбора пациентов, всесторонней предоперационной оценки и хирургического плана, тщательной хирургической техники и надлежащего послеоперационного ухода. Хирург-косметолог должен проконсультировать пациента, планирующего операцию по блефаропластике, относительно типичных ожиданий, включая отек, онемение век, сухость глаз и легкое нечеткое зрение. Пациенты также должны знать о рисках и признаках серьезных осложнений, таких как инфекция, гематома или серьезная потеря зрения. Окуло-лицевые хирурги должны уметь справляться с этими неблагоприятными исходами. В этом обзоре описывается лечение этих неотложных осложнений, а также других значительных послеоперационных проблем, включая диплопию, лагофтальм, неправильное положение век, тяжелый хемоз и отек, аномалии складок и расхождение раны.

Ключевые слова: Блефаропластика, осложнения, косметическая хирургия век, гематома, потеря зрения

Блефаропластика — одна из самых успешных и приятных операций в пластической хирургии лица. Хотя операция блефаропластики имеет высокую вероятность успеха, хирурги должны избегать самоуспокоенности в своей хирургической технике. Пациенты часто не осведомлены о сложностях хирургии век, поэтому очень важно тщательное обучение пациентов и включение их в управленческие решения. Даже самый опытный хирург-косметолог в какой-то момент своей карьеры столкнется с хирургическими осложнениями. Опытный хирург понимает, что многие осложнения можно свести к минимуму с помощью тщательного дооперационного планирования и тщательной хирургической техники. Тем не менее, осложнения могут возникнуть, если использовать лучшие методы в лучших руках.

ОТБОР ПАЦИЕНТА

Правильный отбор пациентов — важный первый шаг в достижении оптимальных хирургических результатов. При оценке пациентов, которые рассматривают периокулярные эстетические процедуры, необходимо оценить различные психиатрические, эмоциональные и физические проблемы, чтобы определить, является ли пациент подходящим кандидатом для глазно-лицевой хирургии.Silkiss ¹ предоставил отличный план для улучшения коммуникации хирурга и пациента, чтобы помочь улучшить хирургические результаты у пациента косметической хирургии.

Мотивы и ожидания пациента должны быть тщательно оценены, чтобы убедиться, что они законны и реалистичны. По сути, хирурги должны спросить себя: «Присутствует ли этот пациент по правильным причинам, и есть ли у него проблема, которую легко исправить с помощью процедур, которые мне комфортно выполнять?» Часто необходимо использовать фотографии пациентов и ручные зеркала, чтобы четко продемонстрировать, какие особенности пациент хотел бы исправить.Пациенту может быть непонятно, что операция по блефаропластике не является идеальным методом коррекции диффузной пигментации кожи, периорбитальных морщин или больших мешков с жидкостью на скулах. ² Кроме того, беспокойство пациента может полностью отличаться от того, что хирург считает наиболее очевидной косметической аномалией.

Пациент с необоснованными ожиданиями, неясными мотивами, очевидной психопатологией, сильной тревогой или неудовлетворенностью предыдущей операцией может в конечном итоге оказаться несчастным пациентом, даже если будет достигнут разумный хирургический результат. ³ Дисморфический синдром тела, дисморфофобия или нарциссическое поведение должны быть выявлены до рассмотрения вопроса об операции. ^{4 , 5 , 6}

В качестве альтернативы, рациональный, эмоционально стабильный пациент с разумными мотивами и ожиданиями, который понимает, что все операции сопряжены с рисками, включая косметические процедуры, скорее всего, будет хорошим кандидат эстетической хирургии. ⁷ Хотя хирург часто намеревается выполнить симметричную двустороннюю операцию, пациенты часто ощущают асимметрию в виде синяков, отеков и дискомфорта в раннем послеоперационном периоде. ⁸ Пациенты должны понимать, что заживление часто бывает непредсказуемым и неконтролируемым и что рубцевание является частью хирургического вмешательства, при этом в течение нескольких недель или нескольких месяцев после операции иногда требуется повторная ревизия или подкраска.

Пациенты с синдромом сухого глаза должны быть хорошо осведомлены о том, что операция по блефаропластике может ухудшить их симптомы на несколько дней или недель. Рефлекторного эпифора можно ожидать у пациента с синдромом сухого глаза или у пациента с легким послеоперационным лагофтальмом. Пользователи контактных линз должны знать, что очки будут рекомендованы после операции в течение 1-3 недель.Послеоперационное онемение век не считается осложнением и обычно проходит в течение 2–4 месяцев. К сожалению, даже при тщательном отборе пациентов и планировании операции некоторые пациенты могут быть недовольны своими результатами. Установление хорошей связи между пациентом и хирургом перед операцией имеет важное значение для лечения любых реальных или предполагаемых хирургических осложнений, которые могут возникнуть.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Предоперационная оценка глаза и периокулярной области подробно описана в статье Берроуза и его коллег в другом месте этого выпуска, поэтому в этом разделе будут выделены только несколько важных моментов.Чтобы ограничить риск послеоперационных осложнений, необходимо указать определенную историческую информацию. Заболевание щитовидной железы глаз часто связано с усилением кровоснабжения век и закупоркой глазницы, что может увеличить риск периокулярного кровоизлияния. Плохо контролируемая системная гипертензия или лежащие в ее основе коагулопатии могут вызывать трудности при интраоперационном гемостазе и повышать риск образования послеоперационной гематомы. Точно так же лекарства с антикоагулянтным и сердечно-сосудистым действием, включая аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы тромбоцитов (Plavix ^® [Bristol-Meyers Squibb, New York, NY]), низкомолекулярные гепариновые продукты (Lovenox ^® [Aventis Pharmaceuticals] , Inc., Bridgewater, NJ]), ингибиторы фактора Xa (Artixtra ^® [Organon Sanofi-Sunthelablo LLC, Roseland, NJ]), варфарин (Coumadin ^® [Bristol-Meyers Squibb, New York, NY]), большие дозы Перед операцией следует прекратить прием витамина Е, экстракта гинкго бильбоа, чеснока, женьшеня, кавы, эфедры и других травяных препаратов. ^{9 , 10} Было доказано, что красное вино, содержащее ресвератол, способствует кровотечению, и его нельзя принимать внутрь в течение 2 недель до операции. ¹¹

Следует исследовать системные заболевания, такие как дисфункция щитовидной железы и почечная недостаточность, которые могут способствовать изменению положения век и отеку век. ¹² Следует выявить крапивницу, анафилаксию или опухоль после контакта с холодными предметами. ¹³

Предоперационная офтальмологическая оценка должна документально подтвердить остроту зрения после коррекции. Следует выявить сухость глаз, узкие углы передней камеры, дисфункцию лицевого нерва, блефарит, периорбитальную экзему, купероз, блефароспазм, снижение остроты зрения, ограниченное поле зрения и другие глазные нарушения.Послеоперационные изменения зрения являются обычным явлением после восстановления блефароптоза, но также возникают после операции по блефаропластике. Послеоперационный синдром сухого глаза — наиболее частая причина временных послеоперационных изменений зрения. Существовавшие ранее сухие глаза, снижение рефлекса моргания, неправильное положение верхнего или нижнего века и лагофтальм являются наиболее частыми причинами послеоперационного дискомфорта и нечеткости зрения из-за воздействия на поверхность глаза. Изменения слезной пленки обычно улучшаются через 4-6 недель после операции. Недавние исследования наблюдали измеримые астигматические изменения роговицы через несколько месяцев после восстановления птоза верхнего века и блефаропластики. ^{14 , 15 , 16} Пациентам перед операцией следует сообщить, что изменение положения века может вызвать или изменить астигматизм, что приведет к временным или долгосрочным изменениям в коррекции очков или контактных линз, и что могут быть назначены новые рецепты. необходимо в послеоперационном периоде. Хирурги век должны знать, что временная потеря зрения, внутренняя офтальмоплегия и экзотропия могут возникать из-за диффузии локально введенных анестетиков, вызывая нарушение нервной трансдукции в зрительном нерве, цилиарном ганглии и медиальной прямой мышце. ¹⁷

Определение характеристик века и лица, которые уникальны для каждого пациента, обращающегося за эстетической операцией, является важным элементом предоперационного планирования хирургического вмешательства и имеет важное значение для достижения успешного хирургического результата и минимизации риска разочарованного пациента и послеоперационных осложнений. Необходимо обсудить предыдущие хирургические рубцы и подходы, а также проанализировать потенциальное влияние предыдущих операций на запланированные процедуры. Блефароптоз, птоз бровей, ретракция века и / или веко, бровь или асимметрия глазницы должны быть выявлены до операции.В плане хирургического вмешательства также необходимо учитывать количество и расположение лишней кожи, гипертрофию круговой мышцы, псевдогернизацию орбитального жира, скуловые сумки или фестоны, а также степень опускания мягких тканей скуловой кости. Степень и тип (медиальный, латеральный) дряблости верхнего и нижнего века могут повлиять на то, будут ли проводиться процедуры горизонтального укорочения век во время периорбитального омоложения. Расовые и этнические характеристики лица, включая тип кожи и подлежащую структуру кости, также могут иметь значение при планировании хирургического вмешательства и в формировании реалистичных ожиданий в отношении операции. ^{18 , 19 , 20}

Всем пациентам, планирующим косметическую офтальмологическую операцию, необходимо сделать стандартные фотографии век и верхней части лица. Клинические фотографии четко документируют предоперационные аномалии век и лица пациента. Пациентов с блефаропластикой следует фотографировать в прямом взгляде как во фронтальной плоскости, так и в косой проекции. Иногда могут быть полезны фотографии пациентов, смотрящих вверх и вниз.Фотографии могут помочь хирургу объяснить пациенту некоторые из его уникальных клинических особенностей и стать полезным инструментом для описания запланированных хирургических методов. Послеоперационные фотографии можно сравнить с дооперационными фотографиями, чтобы продемонстрировать пациенту их улучшение. Примечательно, как часто пациенты не замечают существенных изменений в своей внешности, пока не просматривают сравнительные фотографии. Фотографии также являются важной частью медицинской карты и помогают в разрешении судебно-медицинских споров.

ГЛУБОКОЕ ОРБИТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ И ТЯЖЕЛАЯ ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ

Глубокое орбитальное кровоизлияние с потерей зрения — редкое осложнение хирургии век. После косметической блефаропластики частота орбитального кровоизлияния после операции оценивается в 1: 2000 (0,05%), а орбитальное кровотечение, приводящее к необратимой потере зрения, составляет 1: 10 000 (0,01%). ²¹ Орбитальное кровоизлияние обычно возникает в течение первых 24 часов после операции, но может появиться и через неделю после операции. Поэтому рекомендуется, чтобы оперирующие хирурги оставались доступными для своих пациентов в течение как минимум 24 часов после операции в случае чрезмерного послеоперационного кровотечения.

Рассечение глазничной перегородки и манипуляции с глазничным жиром, вероятно, являются предпосылками слепоты в результате послеоперационного орбитального кровоизлияния. Кровоизлияние в глазницу может быть результатом тракции орбитального жира, резекции орбитального жира с неустановленным интраоперационным кровотечением или заднего расширения раневого кровотечения, которое часто возникает в результате отсроченного кровотечения у пациентов с плохо контролируемой системной гипертензией. Потеря зрения может быть следствием компрессии микрососудов, что приводит к ишемической оптической нейропатии. ^{22 , 23 , 24 , 25} Также постулировалось, что напряженная орбита может превышать среднее артериальное давление глазной артерии или центральной артерии сетчатки, что приводит к окклюзии центральной артерии сетчатки. . ^{26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32} Устранение потери зрения после ретроспективного лечения . ^{27 , 28 , 33 , 34} Редко может также возникнуть тяжелый проптоз с экспозиционной кератопатией.

Риск послеоперационного орбитального кровоизлияния можно снизить за счет строгого и внимательного отношения к интраоперационному гемостазу. Изолированная тонкоигольная электрокоагуляция (например, устройство с защищенным ультратонким наконечником из вольфрама, например, игла для микродиссекции Colorado ^® [Stryker Corp. , Portage, MI]), радиохирургия и лазеры на углекислом газе могут помочь закупорить мелкие кровеносные сосуды во время диссекции и ограничить количество глубокого орбитального вытяжения, необходимого для традиционных методов зажима и резки. ^{35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 Исторические проблемы, относящиеся к каналу Эффект с ретроградной передачей электрических импульсов по орбитальным нервам и сосудам не реализован с помощью современной электрохирургической техники. Нам не известны какие-либо зарегистрированные случаи повреждения зрительного нерва, вторичного по отношению к современной монополярной каутеризации, и не было никаких осложнений при разумном использовании во время диссекции и удаления передней орбитальной жировой клетчатки.Стандартное биполярное прижигание с битерминалом с использованием гладких, антипригарных щипцов типа Адсона ограничивает область прижигания, может минимизировать термическое повреждение и является отличным средством для поддержания полного гемостаза на протяжении всей процедуры. Артериальное давление следует тщательно контролировать и контролировать во время нахождения в операционной и после операции.}

Обычно считается, что добавление адреналина к растворам местного анестетика увеличивает продолжительность действия анестетика и уменьшает интраоперационное кровотечение.Некоторые исследователи, однако, полагают, что адреналин вызывает спазм сосудов и отскок крови после того, как его сосудосуживающий эффект проходит. ^{22 , 30 , 43 , 44} Другие также указали на возможную роль адреналина в послеоперационном орбитальном кровотечении и предложили пересмотреть использование адреналина. ^{45 , 46} Мы регулярно используем местные анестетики, содержащие адреналин, в периокулярной хирургии и обнаружили, что уменьшение интраоперационного кровотечения при тщательном прижигании и поддержании сухого операционного поля перевешивает теоретический риск обратного кровотечения.

Острое кровоизлияние в глазницу требует неотложной медицинской и хирургической помощи. Своевременное распознавание тяжелого послеоперационного кровотечения имеет решающее значение для своевременного вмешательства и предотвращения необратимых визуальных осложнений. Следует избегать послеоперационных повязок и повязок, чтобы позволить раннее обнаружение послеоперационного кровотечения. Персонал хирургического отделения должен быть проинформирован о признаках кровоизлияния в глазницу. Часто наблюдается напряженная периорбитальная гематома багрового цвета и быстрое послеоперационное кровотечение (рис.). Признаки проптоза, глазной дистопии, сильной боли, снижения остроты зрения и аномальной реактивности зрачка (относительный афферентный дефект зрачка) должны насторожить персонал палаты восстановления, чтобы тот немедленно обратился к оперирующему хирургу.

(A) 60-летняя женщина с птозом верхнего века и дерматохалазисом. (B) Гематома левого верхнего века через 6 часов после двусторонней блефаропластики верхнего века и восстановления птоза. (C) Окончательный послеоперационный вид после эвакуации гематомы и последующей ревизии птоза.

Простые послеоперационные инструкции должны быть изложены и пересмотрены для пациента и / или тех, кто за ним ухаживает. Обзор страховой компании по борьбе с врачебной практикой слепоты после блефаропластики выявил действия (запор, внезапный приступ кашля, наклоны и тянущиеся, чтобы завязать обувь и т. Д.), Которые вызывают внезапное повышение артериального давления после прибытия домой из амбулаторной хирургии, как серьезный риск факторы раннего послеоперационного кровотечения. ⁴⁷ Поднятие головы и поддержание положения лежа на спине во время сна, частое прикладывание пакетов со льдом в течение первых 3-4 дней после операции, а также ограничения на наклоны и поднятие тяжестей в течение первой послеоперационной недели могут снизить риск послеоперационного кровотечения. ²¹ Пациентам следует напомнить о необходимости продолжать прием всех гипотензивных препаратов.

После выписки из хирургического отделения пациентам следует дать четкие инструкции по проверке зрения, полностью закрывая каждый глаз отдельно и пытаясь в очках для чтения читать небольшой журнал или газетный лист. Пациентам следует ожидать, что их зрение может быть минимально размыто из-за мусора или мази в слезной пленке и, возможно, из-за их пониженного послеоперационного рефлекса моргания.Сильное моргание и установка искусственной слезы могут помочь очистить слезную пленку. Любое резкое изменение зрения должно побудить пациента или его семью немедленно обратиться к оперирующему хирургу.

В случае повышенного внутриглазного давления (более 35-40 мм рт. Более агрессивное системное медицинское вмешательство, включая внутривенное введение ацетазоламида (500 мг), маннита 20% (1-2 г / кг в течение 30-60 минут) и кортикостероидов (Solu-medrol 100 мг), может проводиться при непосредственном участии терапевта или терапевта. другой коллега, квалифицированный для оказания помощи в управлении значительными сдвигами жидкости, вызванными этими осмотическими агентами. ^{31 , 32 , 48 , 49}

Если отмечается прогрессирующая потеря зрения, необходимо попытаться избавиться от синдрома развивающегося орбитального отсека у постели больного. Открытие раны позволяет эвакуировать гематому, а активные точки кровотечения обычно можно идентифицировать и прижигать. Часто активное кровотечение стихло из-за тампонады закрытого орбитального отсека. Рана может оставаться открытой или неплотно закрытой.Только быстрая декомпрессия раны может восстановить зрение. ^{30 , 44 , 50} Если гематома не может быть полностью эвакуирована или орбитальное давление остается повышенным, то стандартный хирургический доступ у постели больного представляет собой латеральную кантотомию с лизисом нижней (и / или верхней) части. голень сухожилия латерального кантального пальца. ^{26 , 32 , 49 , 51 , 52} Если это не обеспечивает адекватной декомпрессии, дальнейшее хирургическое вмешательство следует проводить в операционной.

Быстрое восстановление зрительного нерва и глазного кровотока имеет решающее значение для предотвращения необратимого аноксического повреждения. Считается, что необратимое повреждение зрительного нерва и ишемическое повреждение сетчатки можно предотвратить, если соответствующее вмешательство будет выполнено в течение 1-2 часов. ^{53 , 54} Если прогрессирующий проптоз, потеря зрения или повышенное внутриглазное давление сохраняется, несмотря на медицинское вмешательство, кантотомию / кантолиз, исследование раны, то необходимо провести экстренное компьютерное томографическое сканирование для выявления ретробульбарной гематомы и направления хирургический доступ.Если имеется заднее орбитальное кровоизлияние, может потребоваться операция по орбитальной декомпрессии. ⁵⁵ Трансконъюнктивальный доступ к нижнему веку позволяет обнажить орбитальное дно и выполнить остеотомию медиального дна.

ИНФЕКЦИЯ

Еще одним хирургическим осложнением, которого опасаются как пациент, так и хирург, является инфекция послеоперационной раны. К счастью, послеоперационные инфекции век встречаются редко из-за обширной васкуляризации периорбитальной области. Уровень инфицирования после блефаропластики был оценен как 0.2%. ⁵⁶

Некротический фасциит, вызванный Staphylococcus aureus или B-гемолитическим Streptococcus группы А, также был зарегистрирован после операции блефаропластики. ^{57 , 58 , 59 , 60 , 61} Эти тяжелые инфекции изначально трудно отличить от других причин пресептального воспаления. Однако некротический фасциит быстро прогрессирует, поскольку инфекция распространяется по относительно бессосудистым фасциальным плоскостям.Напряженный отек, местная анестезия и / или боль, фиолетовые пузыри, заполненные серозно-кровянистой жидкостью, покрывающая некротическая ткань и резкая граница между инфицированной областью и прилегающей не вовлеченной тканью являются характерными признаками инфекций, вызываемых этими вирулентными организмами.

Сообщалось также о других случаях бактериальных инфекций орбиты, а также дакриоцистита. ^{62 , 63} Эти инфекции следует лечить в соответствии с клиническими данными.Получение культур часто затруднено, и у любого пациента с необъяснимой эритемой и болью следует настоятельно рекомендовать эмпирическую терапию при подозрении на инфекцию (рис.). Как и при других проявлениях периорбитальной инфекции, лечение антибиотиками широкого спектра действия и дренирование, если возможно, часто приводят к успешному лечению подозреваемых послеоперационных инфекций. Пациентам с некротической болезнью может потребоваться санация пораженных тканей; однако обширное удаление ткани связано с обширными заболеваниями век и лица и не может адекватно лечить инфекцию. ⁶⁴ Ранняя и агрессивная внутривенная терапия антибиотиками, такими как пиперациллин / тазобактам, имеет решающее значение в лечении некротического фасциита. Роль гипербарической оксигенотерапии в сохранении ишемической ткани четко не установлена. ^{61 , 64}

Женщина 73 лет с уплотнением, эритемой и отеком правого верхнего века через 2 дня после двусторонней блефаропластики верхнего века и восстановления птоза. На культурах слизисто-гнойного дренажа выросли метициллин-резистентные Staphylococcus aureus.

Метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA) давно признан причиной тяжелых внутрибольничных инфекций. За последние 5 лет наблюдается заметный рост заболеваемости MRSA среди заключенных, спортивных команд, новобранцев, детей в дневных стационарах и других пациентов, не госпитализированных в анамнезе. На момент публикации этой публикации в офтальмологической литературе было немного сообщений о связанном с сообществами MRSA (CAMRSA) с вовлечением придатков глаза ⁶⁵ ; тем не менее, многие офтальмологические хирурги в США сталкиваются с растущим числом случаев заражения CAMRSA в своей практике (опыт авторов и личное общение; рис.).

Больничные и внебольничные инфекции MRSA устойчивы к метициллину и другим B-лактамным антибиотикам (таким как оксациллин и нафциллин). В то время как больничные штаммы устойчивы ко всем антибиотикам, кроме ванкомицина (гликопептида) и линезолида, CAMRSA может быть чувствительным к триметоприм-сульфаметоксазолу, доксициклину, рифампицину и клиндамицину. К сожалению, индуцируемая резистентность к клиндамицину может привести к неэффективности лечения, несмотря на чувствительность стандартных методов тестирования чувствительности.

Карбапенемы нового поколения, такие как меропенем и эртапенем, характеризуются широкой активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов и устойчивы к гидролизу многими β-лактамазами. Оксазолидиноны, комбинации стрептограмина и циклические липопептиды в настоящее время изучаются для лечения тяжелых инфекций мягких тканей, вызванных MRSA и устойчивыми к ванкомицину энтерококками. ⁶⁶ Линезолид (Zyvox ^® , Pfizer, New York, NY), производное оксазолидинона, имеет такой же спектр действия, что и ванкомицин, но его можно вводить перорально, в отличие от ванкомицина, который требует длительного парентерального введения. Даптомицин (Cubicin ^® , Cubist Pharmaceuticals, Лексингтон, Массачусетс) представляет собой циклический липопептид, который также получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения тяжелых инфекций мягких тканей.

Атипичные микобактериальные инфекции становятся все более признанной причиной посттравматических и послеоперационных раневых инфекций. ⁶⁷ Нетуберкулезные микобактериальные инфекции хорошо описаны после блефаропластики. ^{68 , 69 , 70 , 71} Болезненная узловатая припухлость с дренирующими абсцессами или без них часто выявляется при этих инфекциях через 1-2 месяца после операции.Клиническое подозрение, обработка раны и подтверждающие культуры важны. Пероральный прием кларитромицина в течение нескольких месяцев часто оказывается эффективным лечением.

ТЯЖЕЛЫЙ ОТЕК

Определенное количество послеоперационных отеков возникает при всех операциях. Послеоперационный отек часто усиливается в течение первых 24-48 часов после операции. Степень отека часто напрямую связана с хирургическими факторами, такими как экхимоз, чрезмерное прижигание, обширные манипуляции с тканями или иссечение, а также расслоение латеральной области глазного дна, приводящее к лимфатическому разрушению.Пациенты также могут влиять на свой послеоперационный период с помощью холодных компрессов, подъема головы и ограничения активности. Наиболее частые причины прогрессирующего послеоперационного периорбитального воспаления включают инфекцию, токсоаллергический блефароконъюнктивит и, в редких случаях, первичную приобретенную холодовую крапивницу (PACU).

Почти все лекарства для местного применения могут вызывать токсоаллергическую реакцию. Пациенты, испытывающие сильный зуд, кожную эритему и инъекцию конъюнктивы в большей степени, чем можно было бы ожидать на их стадии заживления, должны подозреваться в наличии аллергической реакции и немедленно прекратить прием местного средства. Неомицин — лекарство, которое часто вызывает раздражение; однако любое лекарство, включая бацитрацин и эритромицин, может вызвать токсоаллергическое воспаление. Использование в глаза неофтальмологических антибиотиков для местного применения, непреднамеренно введенных пациенту медперсоналом, также может вызвать значительные периокулярные реакции. Пациенты часто продолжают прием антибиотиков местного действия после обычно рекомендуемой 1 недели. Эти пациенты подвержены большему риску развития дерматоблефарита. У пациентов, которые чаще используют консерванты, содержащие смазывающие глазные капли, также может развиться токсоаллергический блефароконъюнктивит.Неконсервированные искусственные слезы следует рекомендовать всем пациентам, которым требуется интенсивная послеоперационная смазка глаз. Холодные компрессы, местные кортикостероиды, антигистаминные глазные капли и пероральный дифенгидрамин (Benadryl ^® [Pfizer, Morris Plains, NJ]) могут быть полезны для более быстрого облегчения дискомфорта, связанного с токсоаллергическими реакциями.

Холодная крапивница обычно является первичным и самоизлечивающимся заболеванием, которое возникает у молодых людей. ^{72 , 73} PACU — все более признанная причина прогрессирующего послеоперационного отека после глазно-лицевой хирургии. ¹³ Вторичная приобретенная холодовая крапивница (SACU) встречается реже, но может быть опасной для жизни. Наиболее частой причиной вторичного заболевания является криоглобулинемия, первичная или связанная со злокачественным новообразованием. ⁷⁴ Мононуклеоз, сифилис и лейкоз, среди прочего, являются менее частыми причинами SACU.

Пациенты, проходящие лечение от предполагаемой инфекции с прогрессирующим отеком, зудом и дискомфортом, несмотря на терапию антибиотиками и прекращение местного применения мазей и капель, должны иметь подозрение на наличие PACU.Необходимо организовать базовое системное обследование, включая общий анализ крови с дифференциалом, скорость оседания эритроцитов, электрофорез сывороточного белка, анализ криоглобулина и криофибриногена, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела. Тест на холодовую стимуляцию необходим для подтверждения диагноза и подтипа PACU. Просвещение пациентов и избегание переохлаждения являются основными средствами лечения. Антигистаминные препараты, не вызывающие седативного эффекта, могут помочь контролировать симптомы простуды. Аллерголог может помочь в прохождении обследования и лечении этого состояния.Пациенты с ранее установленным заболеванием все еще могут пройти операцию, если соблюдаются соответствующие меры безопасности в операционной и в отделении восстановления после постанестезии.

ПТОЗ

Блефароптоз — частое явление после операции на верхних блефаропластах. Приобретенный птоз часто сопровождает дерматохалазис и не может быть распознан до операции блефаропластики. Предоперационная оценка пациента после блефаропластики должна задокументировать высоту глазной щели, расстояние от края верхнего века до светового рефлекса роговицы и функцию поднимающей мышцы.Клинически значимый птоз необходимо выявить и лечить до или во время операции блефаропластики (рис. ). Метод восстановления определяется типом и степенью птоза, а также предпочтениями хирурга.

(A) 59-летний мужчина с птозом бровей и тяжелым дерматохалазисом. (B) Легкий птоз левого верхнего века, очевидный после неосложненного восстановления птоза бровей и блефаропластики верхнего века.

Птоз верхнего века часто возникает после процедур на верхнем веке из-за отека века, ослабления поднимающей мышцы или функции мышц Мюллера или образования гематомы. ^{48 , 75 , 76} В большинстве этих случаев положение верхнего века улучшается после исчезновения отека и экхимоза и возобновления работы подъемных мышц до операции. Длительная лимфедема или медленно рассасывающееся образование гематомы могут привести к изменению поднимающей мышцы или апоневротическим изменениям, которые полностью не улучшаются. Точно так же непреднамеренное расслоение апоневроза поднимающего мышцы во время операции по блефаропластике может быть результатом агрессивной резекции пренадцальной круговой мышцы или преапоневротического жира. Случаи стойкого послеоперационного птоза обычно наблюдаются в течение как минимум 3-6 месяцев, так как спонтанное улучшение может наступить в течение нескольких месяцев. ⁷⁷ Если клинически значимый птоз сохраняется после исчезновения всего отека века, то может быть показано восстановление подъема поднимающей мышцы.

ЛАГОФТАЛЬМОС

Неполное моргание и лагофтальм часто возникают после коррекции птоза верхнего века и реже возникают после операции верхней и нижней блефаропластики.Дисфункция или денервация pretarsal orbicularis мышцы или даже миотоксичность от местных анестетиков могут способствовать плохому закрытию век. В большинстве случаев легкий послеоперационный лагофтальм проходит через несколько дней или несколько недель после операции на веках. Чрезмерная резекция кожи верхнего или нижнего века может вызвать длительный лагофтальм (рис.). Плохое закрытие век может привести к обострению сухости глаз и вызвать экспозиционный кератоконъюнктивит. Агрессивная послеоперационная смазка глаз имеет решающее значение для всех пациентов с лагофтальмом. Неконсервированные искусственные слезы и гели необходимо закапывать каждые 30 минут. Смазывающие глазные мази следует обильно нанести перед сном. Растворимые пробки слезных точек могут быть полезны для облегчения симптомов на срок до 2 месяцев, тогда как силиконовые пробки слезных точек полезны при длительной окклюзии слезных точек. В более тяжелых случаях может потребоваться сооружение камеры влажности над пораженным глазом во время сна (как описано для лечения хемоза конъюнктивы). ^{78 , 79} Неадекватное добавление слезной пленки может привести к разрушению эпителия роговицы и повысить риск микробного кератита, истончения или рубцевания стромы, а также необратимых нарушений зрения.

(A) Двусторонняя кальцифицирующая полосчатая кератопатия, вызванная лагофтальмом и хроническим воздействием на роговицу. (B) Трансплантация кожи на всю толщину верхнего и нижнего века, необходимая для улучшения закрытия века, а также для проведения кератопластики и визуальной реабилитации.

Стоит еще раз подчеркнуть важность предоперационного планирования операции во избежание чрезмерной коррекции удаления кожи век. Нераспознанный или нескорректированный птоз бровей может создать у пациента и неопытного хирурга век неправильное впечатление о значительном дерматохалазисе.Агрессивное удаление кожи верхнего века может на самом деле ухудшить птоз бровей и привести к пристальному взгляду или удивленному внешнему виду при подъеме бровей. При хирургической маркировке пациента с блефаропластикой важно удерживать птотическую надбровную дугу в приподнятом положении. Гладкие щипцы полезны, чтобы ущипнуть лишнюю кожу века. В идеале при защемлении кожи должно быть видно легкое движение края века, а не явный лагофтальм.

Чрескожную блефаропластику нижнего века следует проводить пациентам со значительной избыточной избыточностью кожи нижнего века.Объем снятия кожи определяется во время операции после создания кожно-мышечного лоскута нижнего века. Когда глаза смотрят вверх, а рот открыт, кожно-мышечный лоскут накрывают субцилиарной раной, и тщательно определяется количество кожи, которое можно безопасно удалить. Более агрессивное иссечение кожи может выполняться латерально, тогда как резекция медиальной кожи должна быть минимальной. При чрескожной блефаропластике как верхнего, так и нижнего века рекомендуется консервативная резекция кожи, поскольку гораздо проще удалить лишнюю кожу позже, чем исправить вертикальное укорочение века.

Если во время операции возникает чрезмерная резекция кожи, хирург может обернуть удаленную кожу физиологическим раствором марли, поставить в холодильник и заменить кожный трансплантат, если необходимо, через 1-2 недели. Это обстоятельство редко применяется опытными хирургами-блефаропластиками. Чаще всего коррекция укорочения передней ламеллы верхнего или нижнего века проводится отсроченно и может потребовать подъема щеки, кантопластики или даже пересадки кожи на всю толщину. Если адекватная донорская кожа верхнего века недоступна после операции блефаропластики, ретроаурикулярная и преаурикулярная области являются следующими лучшими донорскими участками для трансплантации кожи на всю толщину. Надключичная область и внутренняя часть руки также являются полезными донорскими областями, если надрезы после ритидэктомии исключают использование периаурикулярной кожи или если требуется дополнительная кожа.

Растягивающий шовный материал 4–0 шелк пропускают через край операционного века и веко растягивают. При пластике верхнего века надрез делается в области складки века, а над ним выполняется подкожный подрез. Кожный трансплантат хорошо скрывается супратарзальной складкой. При восстановлении нижнего века в месте предыдущего субцилиарного разреза делается разрез, и кожный лоскут поднимается до нижнего края глазницы.Области образования рубцов лизируют до тех пор, пока кожа не будет свободно двигаться и можно будет оценить размер дефекта нижнего века. Слегка увеличенный, истонченный кожный трансплантат фиксируется внутри дефекта с помощью нескольких узловых простых или мягких кишечных швов 6–0. Для поддержания тонуса и положения нижних век показана боковая кантопластика.

Послеоперационный лагофтальм может также возникать после контрактуры средних пластинчатых тканей верхнего (глазничная перегородка, апоневроз леватора) или нижнего (глазничная перегородка, ретракторы нижнего века) века. Ограничение экскурсии века из-за глубоких тракционных лент обычно очевидно при наблюдении за движением века и пальпации пораженного века. Периодический массаж век, временные швы Frost и иногда инъекции кортикостероидов могут быть полезны в течение первых нескольких месяцев после операции; однако неправильное положение век, которое не разрешилось должным образом к 6 месяцам после операции, может потребовать хирургического вмешательства. ^{80 , 81 , 82}

Непреднамеренное включение глазничной перегородки во время продвижения апоневроза леватора, образования складок века или закрытия раны, вероятно, является наиболее частой причиной послеоперационного образования средней пластинки рубца веко.В этих случаях лагофтальм может возникать даже при наличии надлежащего кожного покрова. Следует провести лизис спаек между пресептальной orbicularis мышцей и глазничной перегородкой и апоневрозом леватора. Рецессия апоневроза леватора требуется в более тяжелых случаях ретракции верхнего века. Рецессия апоневроза должна выполняться поэтапно с тщательной диссекцией в бессосудистой плоскости, отделяющей апоневроз от подлежащей мышцы Мюллера. В идеале во время апоневротической хирургии используется минимальная седация пациента, чтобы можно было во время операции оценить высоту и контур верхнего века.

Исправление ретракции нижнего века из-за образования среднего пластинчатого рубца может быть особенно сложной проблемой. Описано множество различных хирургических подходов для лечения ретракции нижнего века после блефаропластики. ^{80 , 81 , 83 , 84 , 85 , 86} При растяжении века, как описано выше, выполняется вспомогательный разрез. создается плоскость рассечения с полками, оставляя неповрежденной pretarsal orbicularis и продолжая рассечение суборбикулярным образом к нижнему краю глазницы.Освобождаются глубокие рубцовые связки до тех пор, пока кожно-мышечный лоскут не начнет двигаться свободно. Рецессия ретракторов нижнего века выполняется осторожно, рассекая фиброзный ретракторный комплекс от подлежащей конъюнктивы до тех пор, пока веко не освободится. Как правило, полужесткая прокладка требуется не во всех случаях, кроме самых тяжелых. При наличии дряблости нижнего века следует также выполнить процедуру ограниченной латеральной кантопластики с тарзальной полосой. Ограничение длины вертикального кантолиза помогает гарантировать, что латеральные ретинакулярные ткани ниже предплюсны не будут нарушены, что может помочь в анатомическом прикреплении полоски предплюсны ⁸⁴ и может ограничить послеоперационную лимфедему.В тяжелых случаях нехватки передней и / или средней пластинчатой ​​ткани нижнего века может быть достигнута дополнительная поддержка века путем вертикального рекрутирования предмалярной ткани с использованием агрессивного подъема жира suborbicularis oculi.

После восстановления кожного трансплантата или расщепления среднего пластинчатого рубца, двуплечий шовный шов 4–0 silk (Frost) должен быть наложен на хлопковую или резиновую подушку, через край века и прикреплен ко лбу (шов нижнего века). или щеки (шов верхнего века) и оставляют на 1-3 недели после реконструкции века. ⁸⁷ Все раны обработаны офтальмологической мазью с антибиотиком. Неадгезивная повязка TELFA ^® (The Kendall Company, Mansfield, MA) и две повязки на глаза накладываются на трансплантаты кожи век для умеренного послеоперационного сдавливания. Пластырь можно удалить через 3 дня.

СОЕДИНЕННЫЙ ХЕМОЗ

Стойкий хемоз конъюнктивы после операции блефаропластики может беспокоить пациента и создавать проблемы для хирурга. ⁸⁸ Выраженный послеоперационный отек и хемоз могут чаще встречаться у плохо леченных пациентов с розацеа, у гиперваскулярных пациентов, которые чрезмерно краснеют от смеха или выражения лица, а также при обширном хирургическом рассечении бокового угла глазной щели и периорбитальных областей.Хемоз может вызывать высыхание эпифора, высыхание роговицы и конъюнктивы, деллен роговицы, помутнение зрения и дискомфорт в глазах. Легкие случаи часто быстро улучшаются при постоянной смазке глаз, такой как частые неконсервированные искусственные слезы и смазывающие глазные мази. Если есть подозрение, что капли или мазь с антибиотиком местного действия вызывают аллергическую реакцию, их следует прекратить. Местные и системные кортикостероиды могут быть полезны при обнаружении ранних признаков хемоза. Легкий массаж и изменение положения выпадающей конъюнктивы могут ускорить улучшение.При сильном выпадении конъюнктивы может потребоваться создание камеры влаги с использованием прозрачной пластиковой пленки или целлофана (пленка Saran), OpSite ™ (Smith and Nephew, Лондон, Великобритания), Tegaderm ™ (3M, Сент-Пол, Миннесота) или аналогичных прозрачных окклюзионных пленок. повязку прикрепляют к краю глазницы мазью на основе вазелина. Дополнительную смазывающую мазь следует нанести на открытую конъюнктиву под окклюзионной повязкой. ^{78 , 79}

Хронический неизлечимый хемоз может привести к нарушению прикрепления свода конъюнктивы. ⁸⁹ Если консервативные меры не помогли, может потребоваться исправление свода. Несколько или несколько двуплечих рассасывающихся швов, таких как хромовая кишка 5–0, пропускают через выпадающую конъюнктиву и вовлекают свод и закрепляют снаружи на коже века. В качестве альтернативы модифицированная конъюнктивопластика с мягким прижиганием может адекватно восстановить выпавшую конъюнктиву.

АСИММЕТРИЯ СМАЗКИ ВЕКА

Предоперационная идентификация существующей складки века, а также точные измерения и маркировка места планируемого разреза верхней блефаропластики имеют решающее значение для минимизации риска послеоперационной асимметрии складок века.Если имеется достаточная избыточность кожи, возможна повторная эксцизия передней пластинчатой ​​ткани, включая нежелательную складку века. Чаще делается разрез там, где желательна складка, и выполняется разглаживание нежелательной складки века. Новая складка века создается во время прерванного закрытия кожи за счет включения поверхностных волокон апоневроза поднимающей мышцы чуть выше верхнего края пластинки предплюсны. После затягивания этих швов наблюдают за положением края века, чтобы исключить эктропион.Этот метод отлично подходит для подъема слишком низкой складки. Слишком высокие складки сложнее (рис. ). Иногда легче приподнять складку контралатерального века, чтобы улучшить симметрию.

(A) 37-летняя женщина с асимметричной высотой складки верхнего века после блефаропластики. (B) Улучшенная симметрия складки после введения трансплантата Alloderm ^® и исправления складки левого верхнего века.

ДИПЛОПИЯ

Диплопия — это опасное, но предотвратимое осложнение операции блефаропластики.Травмы нижней косой мышцы, реже нижней прямой мышцы, являются наиболее серьезными причинами послеоперационного двоения в глазах после блефаропластики нижнего века. ^{90 , 91 , 92 , 93 , 94 , 95} В редких случаях дисфункция медиальной подушечки прямой кишки может возникнуть при глубокой резекции средней жировой ткани верхнее веко. Сообщалось также о травмах верхнего косого сухожилия и мышцы. ^{95 , 96 , 97 , 98}

Преходящая дисфункция экстраокулярных мышц может быть результатом травматического внутримышечного кровоизлияния или отека. Другой предполагаемый механизм временной диплопии — миотоксичность, связанная с местными анестетиками. ⁷⁶ Этим пациентам показано консервативное лечение и наблюдение для самопроизвольного улучшения. Иногда пациенты жалуются на монокулярную диплопию из-за нарушения слезной пленки.Эта легкая диплопия улучшается при моргании и проходит через несколько дней после операции.

Постоянное косоглазие может возникнуть в результате прямого или непрямого повреждения мышц или нервов. Невозможно переоценить важность щадящей резекции жировой ткани нижнего века при прямой визуализации. Хирург должен попытаться изолировать соответствующие жировые подушечки перед удалением или перемещением. Нижняя косая мышца является наиболее часто встречающейся экстраокулярной мышцей при блефаропластике. Нижняя косая мышца должна располагаться и никоим образом не нарушаться во время иссечения глазничной жировой клетчатки. ^{92 , 99} Тщательное прижигание жира для поддержания сухого поля во время блефаропластики нижнего века имеет решающее значение и позволяет хирургу сохранять осведомленность о близости нижней косой мышцы. Особую осторожность следует проявлять пациентам, перенесшим процедуры вторичной блефаропластики. ^{90 , 92}

Значительная послеоперационная диплопия должна тщательно наблюдаться после операции. Если полное разрешение двоения в глазах не наступает через 8 недель, показано направление к косоглазию.Ежемесячные ортоптические измерения во всех полях зрения и скрининговые осмотры по Гессу-Ланкастеру должны проводиться для выявления улучшения подвижности глаз. Наклеивающиеся или перманентные призмы типа Френеля, стертые в очки, могут быть полезны для временного лечения пациентов с инвалидизирующей диплопией при первичном взгляде или положении для чтения. Хирургическое обследование и / или операция на экстраокулярных мышцах у косоглазия может потребоваться пациентам с несовместимыми отклонениями, которые не улучшились через несколько месяцев после операции на веках.

РАССТОЯНИЕ

Расхождение послеоперационной раны может произойти из-за непреднамеренной травмы, плохого заживления ран, чрезмерного натяжения при закрытии раны, раннего снятия швов и инфекции. Это часто происходит у пациентов, которые непреднамеренно трет глаза во время сна, или у тех пациентов, которые чрезмерно поднимают брови, сжимают веки или оживляют свое лицо. Расхождение обычно происходит латерально при хирургии как верхнего, так и нижнего века. Послеоперационные полоски Steri-Strips ™ (3M, St.Paul, MN) может предлагать только ограниченную защиту, но служит для напоминания пациентам не трогать и не тереть место операции. Рассасывающиеся швы, особенно быстрорассасывающиеся простые кишечные швы на верхнем веке, с большей вероятностью позволят разорвать рану; однако расхождение раны может также произойти при наложении нерассасывающейся нити. Снятие нерассасывающегося шва рекомендуется через 5-7 дней после операции.

Ремонт расхождения раны кожи верхнего века должен выполняться нерассасывающимися швами, наложенными прерывистым способом с использованием шовного материала следующего по величине калибра (т.например, полипропилен 6–0, а не полипропилен 7–0). Использование скрытых рассасывающихся швов, таких как 6–0 полиглактин 910, может помочь повторно приблизить круговую мышцу и минимизировать напряжение кожного смыкания. Раны на коже нижних век также лечатся прерывистым ушиванием ран. Раны, открытые более 24 часов, перед закрытием следует резко освежить края.

Для более глубокого заживления раны после блефаропластики нижнего века может потребоваться повторная фиксация удаленной боковой кантопластики. При повторном наложении латеральной полоски предплюсны необходимо уменьшить напряжение нижнего века.Дополнительные швы для складывания, пропущенные через pretarsal orbicularis мышцы и подвешенные к периорбите латерального края глазницы, могут усилить закрытие латеральной области глазного дна. Клейкие закрывающие полоски Steri-Strip ™ (3M, Сент-Пол, Миннесота) следует размещать на повторно прооперированных участках и напоминать пациентам, чтобы они не касались пораженных участков. Жесткий щиток для глаз (щит Foxx) может снизить риск случайного повреждения раны в ночное время.

MEDIAL CANTHAL WEBBING

Внимание к нескольким важным хирургическим рекомендациям по закрытию медиальной раны верхнего века поможет предотвратить образование перепонок в медиальном уголке глаза. Агрессивное иссечение кожи среднего века, в том числе кожи носа, очковая деформация медиального угла глазной щели и ранее существовавшая складка предплюсны увеличивают риск образования паутины. Перед ушиванием следует тщательно вырезать полоску orbicularis под верхним и нижним медиальным краями раны. Полезно оставить открытыми медиальные 4–6 мм раны и наложить второй шовный укус ближе к узлу. Закрытие таким образом должно позволить медиальным краям раны мягко сойтись, чтобы верхний и нижний края кожи были равной длины.

Пользователям очков следует посоветовать опустить очки на нос, чтобы избежать напряжения в области спинки глазной щели. Мягкий послеоперационный массаж может быть полезен при легкой перевязке. Более обширные медиальные деформации кантуса могут потребовать Z-пластики или W-пластики транспозиции лоскутов или процедур Y-V-продвижения. ¹⁰⁰ Иссечение рубцовой ткани и мышцы под аномальной кожной сеткой, как описано для лечения азиатской эпикантальной складки, может позволить вышележащей коже прикрепиться к более глубоким тканям. ^{101 , 102}

ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЯ

Гиперпигментация после послеоперационной хирургии век может быть результатом медленного разрешения экхимоза и продуктов деградации эритроцитов (гемосидерина), вызывающих окрашивание вышележащей кожи. Эта пигментация обычно проходит самостоятельно. Тщательный гемостаз и эвакуация послеоперационных гематом могут снизить вероятность гиперпигментации. Поствоспалительные пигментные изменения также могут привести к потемнению кожи.Отложение меланина в эпидермисе может увеличиваться. Послеоперационное пребывание на солнце — редкая причина гиперпигментации, но солнцезащитные очки с защитой от ультрафиолета полезны во время хирургического восстановления. ⁴⁸ Типы кожи по Фитцпатрику с III по V могут быть предрасположены к послеоперационной гиперпигментации.

От легких до умеренных поствоспалительных изменений можно отреагировать на несколько недель местного применения гидрохинона 4% крема Фармакопии США перед сном. Гидрокортизон 2,5% также помогает уменьшить воспалительную гиперпигментацию.

РАЗРЫВЫ И АНОМАЛИИ ШРАМА

Онемение кожи верхнего века и ресниц — частый ожидаемый результат после разрезов складок верхнего века при блефаропластике или коррекции блефароптоза. Вертикально ориентированные сенсорные нервные волокна от супраорбитального, надхлебного и слезного нервов проходят в предглазничной плоскости, суборбикулярной фасциальной плоскости и внутри круговой мышцы. ¹⁰³ Эти дистальные ветви офтальмологического отдела тройничного нерва пересекаются во время надрезания надкрыльной складки века для блефаропластики и восстановления птоза. ¹⁰⁴ Восстановление после роста новых нервов и разрастания коллатералей может занять несколько недель или месяцев. ¹⁰⁵

Наиболее значительных рубцовых аномалий на веках можно избежать с помощью соответствующего разреза, минимальных манипуляций с тканями и соответствующего выбора, натяжения и удаления швов. Чрезмерное термическое повреждение от электрокоагуляции или расфокусировки лазера может привести к гипертрофическому рубцеванию. Пациенты из Азии и пациенты с келоидным образованием в анамнезе могут подвергаться повышенному риску образования гипертрофических рубцов.Истинные келоидные образования на веках встречаются крайне редко. Местные инъекции кортикостероидов следует рассматривать с осторожностью из-за риска атрофии дермы и депигментации кожи.

Надрезы, которые простираются латерально до бокового края и далее, трудно скрыть. Видимые рубцы в латеральной области уголка глаза могут исчезнуть с помощью массажа в первые несколько месяцев после операции. Мазь, содержащая стероиды, например 0,1% фторметолона или 0,5% или 1% гидрокортизона, может помочь смягчить твердые шрамы и уменьшить эритему.Некрасивые рубцы могут потребовать повторной эксцизии с удалением прилегающей подкожной клетчатки. Тщательное ушивание с хорошим выворотом раны следует выполнять нерассасывающимися швами.

Секвестрированные остатки эпителия могут образовывать небольшие беловато-желтые кисты включения вдоль линии шва. Они могут атрофироваться через 2–3 месяца или просто лечиться без анестезии путем вскрытия кисты и марсупиализации иглой 18 калибра.

Более крупный болезненный эритематозный узелок вдоль линии разреза может представлять собой капсулу вокруг шва, иногда называемую шовной гранулемой ¹⁰⁶ (рис.). Они часто появляются через 4-6 недель после наложения заглубленного кетгута, полиглактина или другого медленно рассасывающегося шовного материала. Теплые компрессы и местные кортикостероиды могут помочь разрешить шовные гранулемы. Если эти узелки не улучшаются при наблюдении и консервативном лечении, то рекомендуется разрез с выражением воспалительного содержимого и удаление проблемного шва, если он виден.

Эритематозный узелок вдоль линии разреза, представляющий инкапсуляцию вокруг шва (гранулема шовного материала).

Пиогенные гранулемы могут возникать вдоль участков трансконъюнктивальных разрезов. ¹⁰⁷ Эти темно-красные, мясистые, сильно сосудистые поражения, как это ни парадоксально, не являются ни гноеродными, ни гранулематозными (рис. ). Скорее, нарушение закрытия раны или хроническое раздражение могут способствовать развитию обильной грануляционной ткани. ¹⁰⁸ Пиогенные гранулемы можно улучшить с помощью топической кортикостероидной мази. Более крупные очаги могут потребовать удаления глазных капель местного обезболивания в офисе.Мягкое прижигание у основания иссеченного поражения сводит к минимуму риск рецидива.

(A) Боковая кантальная пиогенная гранулема после кантопластики. (B) Пиогенная гранулема нижнего века после трансконъюнктивальной блефаропластики.

РЕЗЮМЕ

Эстетическая хирургия век — прекрасный и эффективный способ омоложения лица. И хирурги, и пациенты должны опасаться кажущейся простоты операции блефаропластики. Занятый глазно-лицевой хирург столкнется с осложнениями блефаропластики и должен знать о офтальмологических и потенциально опасных для зрения последствиях.Тщательное понимание осложнений хирургии век и их лечения имеет решающее значение для всех хирургов, выполняющих процедуры периорбитального омоложения.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

• Silkiss R Z. Восьмеричный путь к счастью для пациента косметической хирургии. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006; 22: 157–160. [PubMed] [Google Scholar]
• Холт Дж. Э., Холт Г. Р. Блефаропластика: показания и предоперационная оценка. Арка Отоларингол. 1985; 111: 394–397. [PubMed] [Google Scholar]
• Адамс Дж., Мюррей Р.Общий подход к трудному пациенту. Emerg Med Clin North Am. 1998. 16: 689–700. [PubMed] [Google Scholar]
• Джордан Д. Р., Маун Л. А. Дисморфофобия. Может J Ophthalmol. 2003. 38: 223–224. [PubMed] [Google Scholar]
• Макли К. Л. Дисморфическое расстройство тела. Dermatol Surg. 2005. 31: 553–558. [PubMed] [Google Scholar]
• Маккалоу М. Э., Эммонс Р. А., Килпатрик С. Д., Муни С. Н. Нарциссы как «жертвы»: роль нарциссизма в восприятии нарушений. Pers Soc Psychol Bull.2003. 29: 885–893. [PubMed] [Google Scholar]
• Льюис С. М., Лавелл С., Симпсон М. Ф. Отбор пациентов и их удовлетворенность. Clin Plast Surg. 1983; 10: 321–332. [PubMed] [Google Scholar]
• Хаттон М. П., Келли Дж. М., Рубин П. Д.. Симметрия заживления после двусторонней хирургии век. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006. 22: 266–268. [PubMed] [Google Scholar]
• Бартли Г. Б., Варндал Р. А. Хирургическое кровотечение, связанное с применением аспирина и нестероидных противовоспалительных средств. Mayo Clin Proc.1992; 67: 402–403. [PubMed] [Google Scholar]
• Анг-Ли М. К., Мосс Дж., Юань К. Травяные препараты и периоперационный уход. ДЖАМА. 2001; 286: 208–216. [PubMed] [Google Scholar]
• Вольфорт Ф. Г., Пан Д., Дж. Дж. Алкоголь и предоперационное ведение. Plast Reconstr Surg. 1996. 98: 1306–1309. [PubMed] [Google Scholar]
• Кнопф Х. Рефракционные отвлечения от лекарств и болезней. Ophthalmol Clin North Am. 1993; 6: 599–605. [Google Scholar]
• Берроуз Дж. Р., Патринели Дж. Р., Ньюджент Дж. С., Сопаркар С. Н., Андерсон Р. Л., Пеннингтон Дж. Х.Холодовая крапивница: малоизвестная причина послеоперационного периорбитального отека. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005; 21: 327–330. [PubMed] [Google Scholar]
• Холк Д. Э., Даттон Дж. Дж., Верли С. Р. Изменения астигматизма после операции птоза, измеренные с помощью топографии роговицы. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1998. 14: 151–158. [PubMed] [Google Scholar]
• Браун М. С., Сигель И. М., Лисман Р. Д. Проспективный анализ изменений топографии роговицы после операции на верхнем веке. Ophthal Plast Reconstr Surg.1999; 15: 378–383. [PubMed] [Google Scholar]
• Шао В., Бирн П., Харрисон А., Нельсон Е., Хилгер П. Постоянное нечеткое зрение после блефаропластики и восстановления птоза. Arch Facial Plast Surg. 2004. 6: 155–157. [PubMed] [Google Scholar]
• Олива М. С., Ахмади А. Дж., Мудумбаи Р., Харгисс Дж. Л., Сирс Б. С. Преходящее нарушение зрения, внешняя офтальмоплегия и внутренняя офтальмоплегия после блефаропластики под местной анестезией. Am J Ophthalmol. 2003. 135: 410–412. [PubMed] [Google Scholar]
• Wiggs E O.Осложнения блефаропластики. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1976; 81: 603–606. [PubMed] [Google Scholar]
• Бикхейс Дж. Дж. Блефаропластика. Otolaryngol Clin North Am. 1980. 13: 225–236. [PubMed] [Google Scholar]
• Шорр Н., Коэн М. С. Косметическая блефаропластика. Ophthalmol Clin North Am. 1991; 4: 17–33. [Google Scholar]
• Хасс А. Н., Пенне Р. Б., Стефанишин М. А., Фланаган Дж. К. Заболеваемость орбитальным кровоизлиянием после блефаропластики и связанная с этим потеря зрения. Ophthal Plast Reconstr Surg.2004. 20: 426–432. [PubMed] [Google Scholar]
• Андерсон Р. Л., Эдвардс Дж. Двусторонняя потеря зрения после блефаропластики. Ann Plast Surg. 1980; 5: 288–292. [PubMed] [Google Scholar]
• Голдберг Р. А., Мармор М. Ф., Шорр Н., Кристенбери Дж. Д. Слепота после блефаропластики: два отчета о случаях и обсуждение лечения. Офтальмологическая хирургия. 1990; 21: 85–89. [PubMed] [Google Scholar]
• Good C D, Кэссиди Л. М., Мозли И. Ф., Сандерс М. Д. Инфаркт заднего зрительного нерва после блефаропластики нижних век. J Neuroophthalmol. 1999; 19: 176–179. [PubMed] [Google Scholar]
• Яху Дж., Арно Д., Псомас С., Арно С., Гудо П. Амавроз после лазерной блефаропластики нижних век. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006; 22: 214–235. [PubMed] [Google Scholar]
• Хартли Дж. Х., младший, Лестер Дж. К., Шаттен В. Э. Острое ретробульбарное кровотечение во время плановой блефаропластики: его патофизиология и лечение. Plast Reconstr Surg. 1973; 52: 8–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Хьюстон Дж. Т., Хайнце Дж. Б.Успешное раннее купирование слепоты, возникшей после блефаропластики: история болезни. Plast Reconstr Surg. 1974; 53: 588–592. [PubMed] [Google Scholar]
• Хьюстон Дж. Т., Хайнце Дж. Б. Второй случай облегчения слепоты после блефаропластики: клинический случай. Plast Reconstr Surg. 1977; 59: 430–431. [PubMed] [Google Scholar]
• Краушар М. Ф., Зеленфройнд М. Х, Фрейлих Д. Б. Закрытие центральной артерии сетчатки во время орбитального кровоизлияния в результате ретробульбарной инъекции. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.1974; 78: 65–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Путтерман А. М. Временная слепота после косметической блефаропластики. Am J Ophthalmol. 1975. 80: 1081–1083. [PubMed] [Google Scholar]
• Хайнце Дж. Б., Хьюстон Дж. Т. Слепота после блефаропластики: механизм и раннее обращение. Plast Reconstr Surg. 1978; 61: 347–354. [PubMed] [Google Scholar]
• Келли П. В., Мэй Д. Р. Окклюзия центральной артерии сетчатки после косметической блефаропластики. Br J Ophthalmol. 1980; 64: 918–922. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Фрай Х. Дж.Обратимая потеря зрения после проптоза из-за ретробульбарного кровоизлияния. Plast Reconstr Surg. 1969; 44: 480–483. [PubMed] [Google Scholar]
• Хуанг Т., Горовиц Б., Льюис С. Р. Ретробульбарное кровотечение. Plast Reconstr Surg. 1977; 59: 39–44. [PubMed] [Google Scholar]
• Колтон Дж., Бикхуис Дж. Дж. Использование электрохирургии при блефаропластике. Арка Отоларингол. 1985; 111: 441–442. [PubMed] [Google Scholar]
• Тобин Х. А. Электрохирургическая блефаропластика: метод, который ставит под сомнение традиционные концепции компартментализации жира.Ann Plast Surg. 1985; 14: 59–63. [PubMed] [Google Scholar]
• Дэвид Л. М., Сандерс Г. CO ₂ лазерная блефаропластика: сравнение с холодным оружием и электрокаутерией. J Dermatol Surg Oncol. 1987. 13: 110–114. [PubMed] [Google Scholar]
• Шерман Д. Д., Дорцбах Р. К. Монополярная электрокоагуляция в офтальмопластической хирургии. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1993; 9: 143–147. [PubMed] [Google Scholar]
• Попп Дж. К. Осложнения блефаропластики и их лечение.J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18: 1122–1126. [PubMed] [Google Scholar]
• Секель Б. Р., Кованда С. Дж., Цетруло С. Л., младший, Пассмор А. К., Менесес П. Г., Уайт Т. Лазерная блефаропластика с трансконъюнктивальной подтяжкой круговой мышцы / перегородки и шлифовка периокулярной кожи: безопасный и выгодный метод. Plast Reconstr Surg. 2000; 106: 1127–1141. [PubMed] [Google Scholar]
• Мюнкер Р. Лазерная блефаропластика и периорбитальная лазерная шлифовка кожи. Facial Plast Surg. 2001; 17: 209–217. [PubMed] [Google Scholar]
• Старшие J J.Значение радиохирургии в окулопластике. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18: 214–218. [PubMed] [Google Scholar]
• Лемуан А. Н., мл. Острое ретробульбарное кровотечение во время плановой блефаропластики. Plast Reconstr Surg. 1973; 52: 12–13. (комментарий). [Google Scholar]
• Рафати Ф. М. Преходящая полная слепота во время косметической блефаропластики: клинический случай и обсуждение. Ann Plast Surg. 1979; 3: 373–375. [PubMed] [Google Scholar]
• Каллахан М. А. Профилактика слепоты после блефаропластики.Офтальмология. 1983; 90: 1047–1051. [PubMed] [Google Scholar]
• Махаффи П. Дж., Уоллес А. Ф. Слепота после косметической блефаропластики — обзор. Br J Plast Surg. 1986; 39: 213–221. [PubMed] [Google Scholar]
• Горни М. Профилактика претензий для эстетического хирурга: подготовка к неидеальному результату. Facial Plast Surg. 2002. 18: 135–142. [PubMed] [Google Scholar]
• Адамс Б. Дж., Фюрштейн С. Осложнения блефаропластики. Ухо, горло, нос, J. 1986; 65: 11–28. [Google Scholar]
• Castillo G D.Управление слепотой в практике косметической хирургии. Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 100: 559–562. [PubMed] [Google Scholar]
• Ллойд В. К., III, Леоне С. Р., мл. Преходящая двусторонняя слепота после блефаропластики. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1985; 1: 29–34. [PubMed] [Google Scholar]
• Стасиор О. Г. Слепота, связанная с косметической блефаропластикой. Clin Plast Surg. 1981; 8: 793–795. [PubMed] [Google Scholar]
• Уоллер Р. Р. Слепота — реальное осложнение процедур блефаропластики.Офтальмология. 1978; 85: 730–735. [PubMed] [Google Scholar]
• Хайрех С.С., Вайнгейст Т.А. Экспериментальная окклюзия центральной артерии сетчатки I. Офтальмоскопические и ангиографические исследования флюоресцентного дна. Br J Ophthalmol. 1980; 64: 896–912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Юн Й. Х., Мармор М. Ф. Декстрометорфан улучшает восстановление ЭРГ после ишемии сетчатки. Arch Ophthalmol. 1989; 107: 409–411. [PubMed] [Google Scholar]
• Сакс С. Х., Лоусон В., Эдельштейн Д., Грин Р. П.Хирургическое лечение слепоты вследствие внутриглазничного кровоизлияния. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114: 801–803. [PubMed] [Google Scholar]
• Картер С. Р., Стюарт Дж. М., Хан Дж. И др. Инфекция после блефаропластики с шлифовкой углекислотным лазером и без нее. Офтальмология. 2003; 110: 1430–1432. [PubMed] [Google Scholar]
• Морган С. С. Орбитальный целлюлит и слепота после блефаропластики. Plast Reconstr Surg. 1979; 64: 823–826. [PubMed] [Google Scholar]
• Джордан Д. Р., Маун Л., Маршалл Д. Х.Некротический фасциит, вызванный инфекцией Streptococcus группы А после лазерной блефаропластики. Am J Ophthalmol. 1998. 125: 265–266. [PubMed] [Google Scholar]
• Сунер И. Дж., Мелдрам М. Л., Джонсон Т. Е., Це Д. Т. Некротический фасциит после косметической блефаропластики. Am J Ophthalmol. 1999. 128: 367–368. [PubMed] [Google Scholar]
• Чен С. Х., Ван Ч., Чен Х. С., Вен Г. Ц., Лин П. И, Вэй Ф. С. Микобактериальная инфекция верхнего века после восточной блефаропластики у пациента с туберкулезом легких.Эстетическая Пласт Сург. 2001; 25: 295–298. [PubMed] [Google Scholar]
• Голдберг Р. А., Ли Т. Г. Послеоперационная инфекция бета-гемолитическим стрептококком группы А после блефаропластики. Am J Ophthalmol. 2002; 134: 908–910. [PubMed] [Google Scholar]
• Аллен М. В., Коэн К. Л., Гримсон Б. С. Целлюлит глазницы, вторичный по отношению к дакриоциститу после блефаропластики. Энн Офтальмол. 1985; 17: 498–499. [PubMed] [Google Scholar]
• Рис Т. Д., Крейг С. М., Фишер Ю. Орбитальный абсцесс после блефаропластики.Plast Reconstr Surg. 1984. 73: 126–127. [PubMed] [Google Scholar]
• Крониш Дж. В., Маклиш В. М. Некроз век и периорбитальный некротический фасциит. Офтальмология. 1991; 98: 92–98. [PubMed] [Google Scholar]
• Рутар Т. , Чемберс Х. Ф., Кроуфорд Дж. Б. и др. Офтальмологические проявления инфекций, вызванных клоном USA300 ассоциированного с сообществом метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus. Офтальмология. 2006. 113: 1455–1462. [PubMed] [Google Scholar]
• Рагхаван М., Линден П. К.Новые возможности лечения инфекций кожи и мягких тканей. Наркотики. 2004; 64: 1621–1642. [PubMed] [Google Scholar]
• Клаппер С. Р., Патринели Дж. Р., Каплан С. Л., Шрифт Р. Л. Атипичная микобактериальная инфекция орбиты. Офтальмология. 1995; 102: 1536–1541. [PubMed] [Google Scholar]
• Мурти Р.С., Рао Н.А. Атипичная микобактериальная раневая инфекция после блефаропластики. Br J Ophthalmol. 1995; 79: 93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кевич Р., Гуюрон Б. Микобактериальная инфекция после блефаропластики.Эстетическая Пласт Сург. 1991; 15: 229–232. [PubMed] [Google Scholar]
• Гонсалес-Фернандес Ф., Кальтрейдер С. А. Орбитальное липогранулематозное воспаление, вызванное Mycobacterium abscessus. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001; 17: 374–380. [PubMed] [Google Scholar]
• Чанг В. Дж., Цзе Д. Т., Роза Р. Х., мл., Миллер Д. Периокулярные атипичные микобактериальные инфекции. Офтальмология. 1999; 106: 86–90. [PubMed] [Google Scholar]
• Странник А. А. Спектр холодовой крапивницы. Immunol Allergy Clin North Am.1995; 15: 701–723. [Google Scholar]
• Ли С. В., Шеффер А. Л. Первичная холодовая крапивница. Allergy Asthma Proc. 2003; 24: 9–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Вандерер А.А., Грандель К.Э., Вассерман С.И., Фарр Р.С. Клинические характеристики вызванных холодом системных реакций при синдромах приобретенной холодовой крапивницы: рекомендации по профилактике этого осложнения и предложение по диагностической классификации холодовая крапивница. J Allergy Clin Immunol. 1986; 78: 417–423. [PubMed] [Google Scholar]
• Бейлис Х. И., Сатклифф Т., Фетт Д. Р.Травма леватора при блефаропластике. Arch Ophthalmol. 1984. 102: 570–571. [PubMed] [Google Scholar]
• Райнин Э. А., Карлсон Б. М. Послеоперационная диплопия и птоз: клиническая гипотеза, основанная на миотоксичности местных анестетиков. Arch Ophthalmol. 1985; 103: 1337–1339. [PubMed] [Google Scholar]
• Hornblass A. Птоз, псевдоптоз и блефаропластика. Clin Plast Surg. 1981; 8: 811–830. [PubMed] [Google Scholar]
• Айриани С., Браунштейн Р. Э, Казим М., Шриер А., Ауран Дж. Д., Сринивасан Б. Д.Прозрачная повязка Тегадерм (3М) для лечения хронической кератопатии. Офтальмологический Plast Reconstr Surg. 2003. 19: 75–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Чавес М., Путтерман А. М., Пак Дж. Прозрачная повязка Tegaderm (3M) для лечения хронической кератопатии «Letter» Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006; 22: 236. [PubMed] [Google Scholar]
• МакГроу М.Д., Адамсон П.А. Постблефаропластический эктропион: профилактика и лечение. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 852–856.[PubMed] [Google Scholar]
• Carraway J H, Mellow C. G. Профилактика и лечение эктропиона нижних век после блефаропластики. Plast Reconstr Surg. 1990; 85: 971–981. [PubMed] [Google Scholar]
• Уилкинс Р. Б., Берд В. А. Осложнения блефаропластики. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1985; 1: 195–198. [PubMed] [Google Scholar]
• Шорр Н., Фаллор М. К. Процедура «мадам Баттерфляй»: комбинированная процедура подвешивания щеки и бокового кантального отдела глаз после блефаропластики, «круглого глаза» и ретракции нижнего века.Ophthal Plast Reconstr Surg. 1985; 1: 229–235. [PubMed] [Google Scholar]
• Патипа М. Оценка и лечение ретракции нижнего века после косметической операции. Plast Reconstr Surg. 2000; 106: 438–453. [PubMed] [Google Scholar]
• Патель Б. К., Патипа М., Андерсон Р. Л., Маклиш В. Ведение ретракции нижнего века после блефаропластики с использованием трансплантатов твердого неба и боковой тарзальной полосы. Plast Reconstr Surg. 1997. 99: 1251–1260. [PubMed] [Google Scholar]
• McCord C D, Jr, Ellis D. S.Коррекция неправильного положения нижних век после блефаропластики нижних век. Plast Reconstr Surg. 1993; 92: 1068–1072. [PubMed] [Google Scholar]
• Лисман Р. Д., Хайд К., Смит Б. Осложнения блефаропластики. Clin Plast Surg. 1988. 15: 309–335. [PubMed] [Google Scholar]
• Левин М. Р., Дэвис Р., Росс Дж. Хемоз после блефаропластики: необычное осложнение. Офтальмологическая хирургия. 1994; 25: 593–596. [PubMed] [Google Scholar]
• Энцер Ю. Р., Шорр Н. Медикаментозное и хирургическое лечение хемоза после блефаропластики.Ophthal Plast Reconstr Surg. 1994; 10: 57–63. [PubMed] [Google Scholar]
• Альфонсо Э., Левада А. Дж., Флинн Дж. Парез нижней прямой мышцы живота после вторичной блефаропластики. Br J Ophthalmol. 1984. 68: 535–537. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Хейворт Р. С., Лисман Р. Д., Мучник Р. С., Смит Б. Диплопия после блефаропластики. Энн Офтальмол. 1984; 16: 448–451. [PubMed] [Google Scholar]
• Харли Р. Д., Нельсон Л. Б., Фланаган Дж. С., Калхун Дж. Нарушения моторики глаза после косметической блефаропластики. Arch Ophthalmol. 1986; 104: 542–544. [PubMed] [Google Scholar]
• Бейлис Х. И., Лонг Дж. А., Грот М. Дж. Трансконъюнктивальная блефаропластика нижнего века: техника и осложнения. Офтальмология. 1989; 96: 1027–1032. [PubMed] [Google Scholar]
• Габриал Р., Лисман Р. Д., Кейн М. А., Милите Дж., Ричардс Р. Диплопия после трансконъюнктивальной блефаропластики. Plast Reconstr Surg. 1998. 102: 1219–1225. [PubMed] [Google Scholar]
• Синюта Л. А., Голдберг Р. А., Такер Н. М., Розенбаум А. Л. Приобретенное косоглазие после косметической блефаропластики.Plast Reconstr Surg. 2003; 111: 2053–2059. [PubMed] [Google Scholar]
• Левин М. Р., Бойнтон Дж., Тензел Р. Р., Миллер Г. Р. Осложнения блефаропластики. Офтальмологическая хирургия. 1975. 6: 53–57. [PubMed] [Google Scholar]
• Уэсли Р. Э., Поллард З. Ф., МакКорд К. Д., мл. Парез верхней косой кости после блефаропластики. Plast Reconstr Surg. 1980; 66: 283–286. [PubMed] [Google Scholar]
• Нили К. А. , Эрнест Дж. Т., Моттье М. Комбинированный парез верхней косой кости и синдром Брауна после блефаропластики.Am J Ophthalmol. 1990; 109: 347–349. (письмо). [PubMed] [Google Scholar]
• Джордан Д. Р., Андерсон Р. Л., Тиз С. М. Как избежать травм нижней косой мышцы живота во время блефаропластики. Arch Ophthalmol. 1989; 107: 1382–1383. [PubMed] [Google Scholar]
• Патринели Дж. Р., Маринс Х. М., Андерсон Р. Л. Кожные лоскуты при периорбитальной реконструкции. Surv Ophthalmol. 1987. 31: 249–261. [PubMed] [Google Scholar]
• Джордан Д. Р., Андерсон Р. Л. Эпикантальные складки: доступ из глубоких тканей. Arch Ophthalmol.1989; 107: 1532–1535. [PubMed] [Google Scholar]
• Йен М. Т., Джордан Д. Р., Андерсон Р. Л. Азиатская эпикантопластика без рубцов. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18: 40–44. [PubMed] [Google Scholar]
• Скотт К. Р., Це Д. Т., Крониш Дж. У. Вертикально ориентированные нервы верхнего века: клиническое, анатомическое и иммуногистохимическое исследование. Офтальмология. 1992; 99: 222–226. [PubMed] [Google Scholar]
• Блэк Э. Х., Гладстон Дж. Дж., Неси Ф. А. Ощущение век после надрезания надрезанной складки века. Ophthal Plast Reconstr Surg.2002; 18: 45–49. [PubMed] [Google Scholar]
• Асманн О.К., Муза В., Деллон А.Л. Доказательства в пользу разрастания коллатералей после резекции сенсорного нерва. Ann Plast Surg. 1996. 37: 520–525. [PubMed] [Google Scholar]
• Айаче А. Э., Месслер Г. Перишутное сокращение капсулы. Plast Reconstr Surg. 2001; 107: 1613–1614. [PubMed] [Google Scholar]
• Солл С. М., Лисман Р. Д., Чарльз Н. К., Палу Р. Н. Пиогенная гранулема после трансконъюнктивальной блефаропластики: описание случая. Ophthal Plast Reconstr Surg.1993; 9: 298–301. [PubMed] [Google Scholar]
• Фрайер Р. Х., Рейнке К. Р. Пиогенная гранулема: осложнение трансконъюнктивальных разрезов. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 1565–1566. [PubMed] [Google Scholar]

Seat htr, что означает

30 463 подержанных автомобиля на продажу в Керале. Найдите лучшую цену на Maruti Ecco! Продажа Maruti Ecco. Секонд хенд на продажу в Керале. OLX Kerala предлагает в Интернете местные объявления для Maruti Ecco в Керале.

Помните — установка кода НЕ всегда означает, что устройство, на которое он указывает, является плохим! Неисправная проводка (оборванные, закороченные или сгоревшие провода) может вызвать такой же эффект, как и неисправный компьютерный блок (электронный блок управления ecm). Жаль, но идеально работающий автомобиль может быть остановлен с «мертвым» двигателем. с помощью простого предохранителя в…

У Chevrolet Impala 2012 года имеется 448 проблем и дефектов, о которых сообщили владельцы Impala. Наихудшими жалобами являются проблемы с кондиционером / обогревателем, электрооборудованием и двигателем.

Помните — установка кода НЕ всегда означает, что устройство, на которое он указывает, является плохим! Неисправная проводка (оборванные, закороченные или сгоревшие провода) может вызвать такой же эффект, как и неисправный компьютерный блок (электронный блок управления ecm). Жаль, но идеально работающий автомобиль может быть остановлен с «мертвым» двигателем. с помощью простого предохранителя в…

Покупайте шины на Walmart.com и найдите популярные бренды, такие как Goodyear, Michelin, Bridgestone, Hankook и Kumho. Экономить деньги. Живи лучше.

Интернет-магазин ссылок i prodavaonice diljem Hrvatske. Najveći izbor informatičke opreme, prijenosnih računala, sportske opreme, televizora, audio i video uređaja, bijele tehnike и game.

675 миллионов + участников | Управляйте своей профессиональной идентичностью. Создайте свою профессиональную сеть и взаимодействуйте с ней. Получите доступ к знаниям, идеям и возможностям.

Ford Motor Company OBDII Цикл вождения. Велосипедный цикл Ford Motor Company. Описание цикла привода OBDII Следующая процедура предназначена для выполнения и завершения мониторов OBDII и очистки кода готовности Ford P1000, I / M.

PT. Kyoraku Blowmolding Индонезия. Основываясь на нашей уникальной технологии выдувания, наша миссия — производить передовые высококачественные продукты, которые устраняют проблемы безопасности, уменьшенного веса, более низкой стоимости, возможности вторичной переработки и функциональности.

КОМПЛЕКТ ГОЛОВКИ ЦИЛИНДРА БОЛЬШОЙ ДАВЛЕНИЯ 150 куб.см, совместимый только с КИТАЙСКИМ квадроциклом ДВИГАТЕЛЬ CG 125

БОЛЬШОЙ ЦИЛИНДР 150 куб.см + ГОЛОВКА, совместимый только с КИТАЙСКИМ квадроциклом ДВИГАТЕЛЬ CG 125: Автомобиль и мотоцикл.БОЛЬШОЙ ЦИЛИНДР 150 куб.см + ГОЛОВКА, совместимый только с КИТАЙСКИМ квадроциклом ДВИГАТЕЛЬ CG 125: Автомобиль и мотоцикл. НОВАЯ БОЛЬШАЯ ПРОДУКЦИЯ。 НАБОР ЦИЛИНДРОВ 150 куб.см + ГОЛОВКА 。В комплект входят такие элементы, как на первом фото, в том числе: одиночный цилиндр, головка, поршень, кольца, штифт, зажимы, прокладка, выпускной клапан, впускной клапан, коромысло в сборе, клапан Пружина .。Этот комплект цилиндров представляет собой доступную высококачественную альтернативу оригинальным комплектным цилиндрам объемом 150 куб. см. Полные комплекты цилиндров 150 см3 направлены на увеличение стандартной стреловидности и существенное увеличение мощности автомобиля.。 Большое отверстие — 61мм! (в стандартном цилиндре такого размера — 56,6 мм)。 Другие размеры — см. рисунок. Подходит, например, для следующих моделей: Китайский квадроцикл 15 куб. см (с воздушным охлаждением) с двигателем CG15 Информация о запасных частях: 。Предметы, которые вы можете купить в этом предложении «Купить сейчас», закуплены нами у крупных европейских импортеров! 。Мы не предлагаем оригинальные запчасти от производителей вышеуказанных марок (производителей) автомобилей. Качество нашей продукции гарантировано. от многих наших довольных клиентов.。Уважаемые клиенты, нам очень жаль, но мы не отправляем посылки на Нормандские острова (Джерси и Гернси)。。。

КОМПЛЕКТ ГОЛОВКИ ЦИЛИНДРА БОЛЬШОЙ ДВИГАТЕЛЯ 150 куб. КОМПЛЕКТ БОЛЬШОГО ЦИЛИНДРА 150 куб.см + ГОЛОВКА, совместимый только с КИТАЙСКИМ квадроциклом ДВИГАТЕЛЬ CG 125: Автомобиль и мотоцикл, Бесплатная доставка Модные товары Tideflow Отличные цены и быстрая доставка Лучшая цена для бесплатной доставки по всему миру.КОМПЛЕКТ совместим только с КИТАЙСКИМ Квадроциклом только ДВИГАТЕЛЬ CG 125 БОЛЬШОЙ ДВИГАТЕЛЬ 150 куб.см. ГОЛОВКА ЦИЛИНДРА.

КОМПЛЕКТ ГОЛОВКИ ЦИЛИНДРА БОЛЬШОЙ 150 куб.см, совместимый только с КИТАЙСКИМ квадроциклом только ДВИГАТЕЛЬ CG 125

КОМПЛЕКТ ГОЛОВКИ ЦИЛИНДРА БОЛЬШОГО диаметра 150 куб. См, совместимый только с КИТАЙСКИМ Квадроциклом, только ДВИГАТЕЛЬ CG 125

Reliable PR000370 Exam Camp — Valid PR000370 Exam Bootcamp, Regualer PR000370 Update

ServiceNow PR000370 Reliable Exam Camp Q12: Можно ли загрузить некоторые образцы файлов тестов перед фактической покупкой продукта, ServiceNow PR000370 Reliable Exam Camp Продуманное послепродажное обслуживание, ServiceNow PR000370 Надежный экзаменационный лагерь Каждый год некоторые знания повторяются снова и снова. Если вы попробуете приобрести наши учебные материалы, вы найдете наш торрент с вопросами PR000370, который будет очень полезен для вас. Он также сэкономит ваше время и силы, которые вам совсем не нужны. время учиться и готовиться к экзамену PR000370.

Посмотрите сюда, — сказал он, — В настоящее время разработка технологии Reliable PR000370 Exam Camp происходит быстро. Боковые стороны были редко украшены картушами традиционного дизайна в позднем декадентском стиле Valid 1V0-61.21 Exam Bootcamp; и вся конструкция и резьба прекрасно сохранились.

Затем он сказал, что я ему нравлюсь, Совершенно новые способы обучения, Всегда такой независимый, Ох, Надежный PR000370 Экзаменационный лагерь , как ему хотелось взглянуть на нее, хотя бы на мгновение, хотя бы на расстоянии, Дамы удалились в гостиную; и господа (за исключением г.

Пройдя около пятисот ярдов, мы внезапно повернули на крутой мыс и оказались недалеко от высокого леса. Во всяком случае, я не могу вспомнить.

Паркер согласился с этим, карантин. Когда PR000370 Exam Duration экран сменился с пустого черного, на нем был виден небольшой шкаф, а уши Неллы наполнились непрекращающимся гудением https://prep4sure.vce4dumps.com/PR000370-latest-dumps. html старая люминесцентная лампочка и приглушенные рыдания женщины где-то вне туалета.

Practical PR000370 Надежный экзаменационный лагерь | Легко изучить и сдать экзамен с первой попытки и эффективный ServiceNow Сертифицированный системный администратор ServiceNow

И тоже! Он взглянул на нее, наполовину протестуя, наполовину уверенный, и продолжил: «Я полагаю, ты знаешь, Дэвид, что я небогат. А что ты видел? Ты голоден», — заметил я.

Свидетель (с большим замешательством): Не знаю, я, Regualer C-S4CFI-2102 Update, чувствовал себя глупо и виноватым, но я строил планы с брюнеткой, чтобы отметить начало праздника.

Мне очень жаль, если я причинил вам боль, спрашивая о моем отце, — сказал он, — но я ничего не мог с собой поделать. Ей-богу, она загнала Блум в угол. Может быть, вы все еще сомневаетесь, присоединиться ли к нам, вы можете скачать демо PR000370 отваливает бесплатно.

В то время она считала себя жертвой тысячи попыток ревности и говорила, что у нее есть тайный враг, поклявшийся погубить ее, Таким образом, мы бесплатно предоставляем новейшие свалки PR000370 за полтора года для будущего сотрудничества через год.

Это заводит тебя, не так ли, шлюха? Когда гиперчувствительность Reliable PR000370 Exam Camp мира невозможно достичь фундаментально с помощью знаний, для нас невозможно познать мир.

Authorized ServiceNow PR000370 Надежный экзаменационный лагерь с интерактивной системой тестирования и хорошо подготовленным PR000370 Valid Exam Bootcamp

Вернитесь в Китай в июне, чтобы продолжить. Я хочу сказать горожанину об этом на свалке 700-845. Я всего лишь чучело, набитое соломой, — испуганно спросила Эллен. — Это версии программного обеспечения и приложений в формате PDF.

Я беспокоюсь об этой замечательной женщине, Кейли сняла свои и без того влажные трусики Reliable PR000370 Exam Camp и опустилась на колени, оседлав лицо Бет, то есть не только то, что было установлено как ценность, но и как ценность установлена ​​в целом должен быть совершенно новым.

Сублимация выделяет газ

20 мая 2011 г. · Хэл показывает нам, как могут образовываться облака водяного пара, насколько углекислый газ плотнее воздуха, как газ занимает гораздо больший объем, чем твердое тело, и как сублимируется сухой лед — вращаясь напрямую из твердого тела в газ, не становясь жидкостью.Профессор Хэл Сосабовски — убежденный преподаватель химии, евангелист и коммуникатор.

Сублимационная переводная бумага при сублимационной печати красителей использует тепло для инициирования преобразования и давление для его контроля. В результате получается стойкий отпечаток хорошего качества, который со временем не выцветает, не отслаивается, не трескается и не смывается.

В настоящей работе стандартная молярная энтальпия газовой фазы образования 2- (1H-индол-3-ил) этанола была получена при T = 298,15 K из энтальпии сгорания кристаллического соединения, измеренной по формуле калориметрия статической бомбы и ее энтальпия сублимации, полученная из измерений микрокалориметрии Кальве.

10.10.2019 · Сублимация сухого льда, заливка раствора NaOH на нем.jpg 3,960 × 2,927; 881 Кб Сублимация льда в марсианской весне.jpg 2,560 × 1,920; 839 КБ Реакция сублимации нафталина.jpg 4,896 × 3,264; 2,06 МБ

Процесс сублимационной печати начинается с принтера и уникальных сублимационных чернил.