Болты для одностороннего подхода: Болт-заклепочное и болтовое соединение элементов авиационных конструкций

Стандартные болты могут иметь различную форму головки: шестигранную с отверстием для стопорения, полукруглую, квадратный подголовок. Кроме того, в стержне болта может быть отверстие для шплинта.

Винты резьбовых соединений разделяются на крепежные, применяемые для соединения частей изделия, и установочные, предназначенные для  предотвращения взаимного сдвига деталей.

Крепежные винты изготавливают с головкой под ключ или отвертку. Установочные винты имеют резьбу по всей длине стержня. К специальным болтам относятся болты конусные, откидные и др.

Стандартные гайки общего назначения могут быть шестигранными с одной или двумя фасками; шестигранными прорезными; шестигранными корончатыми и круглыми.

При постановке болтов поверхности деталей очищают, а в отверстие наносят грунт или смазочный материал.

Сборку болтовых соединений производят в следующей последовательности: сначала наворачивают все гайки, затем легко затягивают их и наконец делают полную затяжку величина затяжки может быть отрегулирована с помощью специальных ключей: динамометрических или предельных. Предельные ключи выключаются при достижении определенного, заранее заданного момента затяжки. На динамометрических ключах есть указатель величины прилагаемого момента.

Оборудование, применяемое при постановке болтов, многообразно. Так, для постановки болтов без натяга применяют резьбозавертывающие пневматические машины Р3МП21-8-160, ГПРИ-8, ПВ21-180М, РПГУ21-10. Для постановки болтов с натягом применяют механизированный инструмент ПЗБ-204Г, ПГУЗ-3-70, ПГУЗ-5-130, РЗУП-5-60, РЗУУ-5-60, МПМБ-1. Для постановки болтов С упругопластическим натягом применяют переносные гидравлические устройства для запрессовки болтов ПГУЗ, ручные затягивающие устройства РЗУП, а также пневматические молотки для запрессовки болтов МПМБ-1.

В резьбовых соединениях возможно самоотвинчивание гайки. Чтобы избежать этого ,применяют средства стопорения. Отметим некоторые из них: стопорение контргайкой, стопорение разводными шплинтами, стопорение проволкой, стопорение упругой (пружинной) шайбой, стопорение деформируемыми (стопорными) шайбами, стопорение по средствам местной пластической деформации, стопорение заливкой лаком или закрашиванием красками, стопорение путем увеличения сил трения в резьбе.

Рис. 11.2.  Виды болтов:

а) — с полукруглой головкой; б) — с цилиндрической головкой; в) — с цилиндрическо-сферической головкой; г) — с полупотайной головкой; д) — с потайной головкой; е) — с цилиндрической головкой и углублением под ключ;  ж) – конусный;  з) — ступенчатый.

Болт-заклепочное соединение

Применение болт-заклепок и болтов с натягом позволяет резко увеличить срок службы соединения, это достигается благодаря упрочнению в зонах :гнезда под потайную головку; переходной кромки между гнездом и отверстием; поверхности отверстия. Другой особенностью постановок болт-заклепок и болтов с натягом является совмещение двух операций: постановки заклепки или болта и одновременного упрочнения отверстия. Другими словами, упрочняющим инструментом является сам соединительный элемент, а не дорн или раскатник. Однако крепеж с натягом может быть применен только в местах двусторонним подходом. Болт-заклепки состоят из двух деталей-стержня и кольца. Стержень болт-заклепки состоит из: гладкого цилиндрического участка длиной

Длина цилиндрического участка определяется в зависимости от толщины склепываемого пакета S:

l=S+(0..(-0,9)) мм.

Общая длина стержня L определяется из условия

Параметр К зависит от диаметра стержня.

Номинальные размеры колец для болт-заклепок

D=1,6d ; H=1,4d

Рис. 11.3. Конструкция и основные параметры болт-заклепки:

1 — стержень, 2 — соединяемые детали, 3 — кольцо, 4 — гладкий участок, 5 — средний участок, 6 — шейка,

7 — хвостовик.

При втягивании стержней болт-заклепок на них необходимо наносить смазочный материал. Обжатие колец выполняется переносным прессом со сменными насадками. Для контроля качества выполнения соединений применяются: шаблон для замера толщины пакета и длины гладкой части стержня, шаблон для замера высоты замыкающей головки, шаблон для замера диаметра замыкающей головки.

 Болты, работающие на срез, должны плотно прилегать к отвер­стию. При свободной посадке может произойти изгиб болта. Поэтому болты, работающие на срез в неподвижных соединениях, изготовляют по h8, а отверстия – по H9 или Н8, для подвижных соединений с подшипниками болты выполняют по f7.

Для лучшей работы пакета на смятие в его теле должна размещаться гладкая часть болта, выход резьбы должен быть под шайбой, а резьба – только под гайкой.

Расчет на прочность болтового соединения

Доказано, что усталостная долговечность болтового соедине­ния, работающего на срез, значительно повышается при увеличе­нии осевого натяга. Поэтому возможно, что в скором времени высота гаек для таких болтов увеличится (иначе резьба не выдер­жит на срез большого осевого натяга). Для болтов, работающих  растяжение, не требуется посадки по высокому классу точности, соединение не люфтует из-за затяжки. Болты выполняют по h12 и отверстия под них делают с зазором 0,1 … 0,2 мм. Резьба – длинная, заходит в тело пакета. Гайка высокая. Болты, работа­ющие на растяжение, обычно разрушаются по резьбе из-за среза и смятия витков в местах перехода от нарезной части болта к гладкой. Это объясняется наличием концентрации напряжений в зоне сбега резьбы. Прочность нарезной части болта, находящейся в соединении с гайкой, зависит также еще от контактных напряжений, возникающих в витках резьбы, а также от неравномерного распределения нагрузки между витками резьбы на длине свинчивания.

Для болтов, работающих одновременно на срез и растяжение, соответствующие диаметры подбирают из условия работы на срез и растяжение. Из двух диаметров берется наибольший. Для него по третьей теории прочности определяют суммарное действу­ющее напряжение

где s_p – напряжение разрыва в болте; t – напряжение среза в болте.

При выборе диаметра болтов надо учитывать, что в силовых конструкциях не рекомендуется применять болты диаметром менее 5 мм При установке единичных болтов их диаметр должен быть не менее 8 мм. Толщину стенки полых болтов во избежание их овализации рекомендуется делать не менее 0,25 диаметра болта.

Шаг болтов так же, как и для заклепок, определяется из усло­вия прочности соединяемых деталей при передаче действующих сил. Минимальный шаг болтов лимитируется возможностью под­хода гаечного ключа. Этот размер также должен выдерживаться при постановке болта вблизи стенки или другой детали, мешающей подходу ключа. Размеры под гаечные ключи приводятся в нор­малях.

Для повышения ресурса болтовых соединении так же, как и для заклепок, применяют увеличение радиального и осевого натягов Наибольшее повышение сопротивления усталости до­стигается натягом, при котором в стержне болта возникают на­пряжения равные 0,6. ..0,8 предела пропорциональности. Дальнейшее увеличение затяжки нецелесообразно, так как может привести к преждевременному разрушению соединения. Дополнительного увеличения ресурса можно до­биться путем поверхностной пластической деформации отверстий под болт, получаемой раскаткой и дернованием, это равносильно установке болта с большим натягом (дернование – это протягивание через предвари­тельно образованное отверстие инструмента несколько большего диаметра).

Контровка неразъемных болтовых соединений осуществляется кернением, о чем должна быть сделана  соответствующая запись на чертеже. Разъемные болтовые соединения можно кон­трить шплинтами, применяя корончатые гайки. Возможна контровка специальными стандартными шайбами (рис.11.4). Для резьбовых соединений, находящихся внутри цилиндров и труб, применяют контровку шпильками с клеем, штифтами, валиками. Кроме того, для неразъемных соединений можно использовать самоконтрящиеся гайки.

Рис. 11. 4. Виды контровки болтовых соединений.

При одностороннем подходе применяются анкерные гайки. Гайки приклепываются к внутренним элементам конструкции заранее, а в процессе сборки ответный элемент конструкции привинчивается к гайке винтом.

Рис. 11.5. Обозначения болтового соединения на чертеже: 1 – болт; 2 – гайка; 3 – шайба; 4 – шплинт.

При оформлении чертежа позиции на болт, гайку, шайбу и шплинт для одного соединения проставляются совместно, как показано на рис.11.5.

Ключевые слова и выражения.

Разъемные и неразъемные соединения, болтовые соединения, напряжения в соединениях, контровка болтового соединения.

Контрольные вопросы.

1.           Область применения болтового соединения.

2.           Назовите параметры болтового соединения.

3.           В чем особенности болтов, работающих на растяжение?

4.            Как определяется шаг болтов?

5.           Назовите способы увеличения ресурса болтового соединения.

6.           Приведите примеры контровки болтовых соединений.

Литература.

Войт Е.С., Ендогур А.И., Мелик-Саркисян З.А., Алявдин И.М. Проектирование конструкций самолетов. М.: Машиностроение, 1987. Стр. 45-47.

Болт-заклепочное и болтовое соединение элементов авиационных конструкций

План

1.     Параметры болтового соединения.

2.     Виды болтов.

3.     Болт-заклепочное соединение.

4.     Расчет на прочность болтового соединения.

Параметры болтового соединения

В современном самолете широко применяют соединения болтами, которые различают по типам, диаметрам, квалитетам точности и материалам. Болтами обычно соединяют однородные пакеты, в состав смешанных пакетов входят детали из сплавов ВТ14, ВТ3, ВТ22, 40ХМА, ВНС5, 30ХГСА.

Когда потребные диаметры заклепок становятся более 8 мм, вместо них в неразъемных соединениях используют болты. Во всех разъемных соединениях применяют болты, работающие как на срез, так и на разрыв.

В подвижных разъемных соединениях болты, как правило, работают на срез и еще выполняют функцию оси, вокруг которой происходит взаимное перемещение деталей. Основными пара­метрами болтового соединения являются диаметр и длина болта (рис. 11.1), которая определяется выражением

L = S + H_Г + S_ш +D h,

где  D h = (1,2 … 2) шага  резьбы – запас  нарезной  части болта.

Стандартные длины болтов приведены в ГОСТе. Диаметры болтов также выбирают по стандартам в зависимости от действующих нагрузок отдельно для болтов, работающих на срез и на растяжение.

Рис. 11.1. Параметры болтового соединения.

Виды болтов

В зависимости от формы стержня болты и винты бывают с нормальным стержнем, с подголовком, с утолщенным стержнем. По точности изготавления болты разделяют на : повышенной точности, нормальной точности, грубой точности.

Стандартные болты могут иметь различную форму головки: шестигранную с отверстием для стопорения, полукруглую, квадратный подголовок. Кроме того, в стержне болта может быть отверстие для шплинта.

Винты резьбовых соединений разделяются на крепежные, применяемые для соединения частей изделия, и установочные, предназначенные для  предотвращения взаимного сдвига деталей.

Крепежные винты изготавливают с головкой под ключ или отвертку. Установочные винты имеют резьбу по всей длине стержня. К специальным болтам относятся болты конусные, откидные и др.

Стандартные гайки общего назначения могут быть шестигранными с одной или двумя фасками; шестигранными прорезными; шестигранными корончатыми и круглыми.

При постановке болтов поверхности деталей очищают, а в отверстие наносят грунт или смазочный материал.

Большое распространение получили в самолетостроении анкерные гайки, которые приклепываются внутри конструкции, что позволяет устанавливать болты без непосредственного доступа к гайке.

Сборку болтовых соединений производят в следующей последовательности: сначала наворачивают все гайки, затем легко затягивают их и наконец делают полную затяжку величина затяжки может быть отрегулирована с помощью специальных ключей: динамометрических или предельных. Предельные ключи выключаются при достижении определенного, заранее заданного момента затяжки. На динамометрических ключах есть указатель величины прилагаемого момента.

Оборудование, применяемое при постановке болтов, многообразно. Так, для постановки болтов без натяга применяют резьбозавертывающие пневматические машины Р3МП21-8-160, ГПРИ-8, ПВ21-180М, РПГУ21-10. Для постановки болтов с натягом применяют механизированный инструмент ПЗБ-204Г, ПГУЗ-3-70, ПГУЗ-5-130, РЗУП-5-60, РЗУУ-5-60, МПМБ-1. Для постановки болтов С упругопластическим натягом применяют переносные гидравлические устройства для запрессовки болтов ПГУЗ, ручные затягивающие устройства РЗУП, а также пневматические молотки для запрессовки болтов МПМБ-1. Для завертывания гаек применяются резьбозавертывающие пневматические ручные машины ГУП-2, ГУП-4, ГУП-6, ГРПМ-8, ВП, РЗМПУ, ИП, и РЭМП. Источниками питания для них являются гидравлические мультипликаторы.

В резьбовых соединениях возможно самоотвинчивание гайки. Чтобы избежать этого ,применяют средства стопорения. Отметим некоторые из них: стопорение контргайкой, стопорение разводными шплинтами, стопорение проволкой, стопорение упругой (пружинной) шайбой, стопорение деформируемыми (стопорными) шайбами, стопорение по средствам местной пластической деформации, стопорение заливкой лаком или закрашиванием красками, стопорение путем увеличения сил трения в резьбе.

Рис. 11.2.  Виды болтов:

а) — с полукруглой головкой; б) — с цилиндрической головкой; в) — с цилиндрическо-сферической головкой; г) — с полупотайной головкой; д) — с потайной головкой; е) — с цилиндрической головкой и углублением под ключ;  ж) – конусный;  з) — ступенчатый.

Болт-заклепочное соединение

Применение болт-заклепок и болтов с натягом позволяет резко увеличить срок службы соединения, это достигается благодаря упрочнению в зонах :гнезда под потайную головку; переходной кромки между гнездом и отверстием; поверхности отверстия. Другой особенностью постановок болт-заклепок и болтов с натягом является совмещение двух операций: постановки заклепки или болта и одновременного упрочнения отверстия. Другими словами, упрочняющим инструментом является сам соединительный элемент, а не дорн или раскатник. Однако крепеж с натягом может быть применен только в местах двусторонним подходом. Болт-заклепки состоят из двух деталей-стержня и кольца. Стержень болт-заклепки состоит из: гладкого цилиндрического участка длиной l, соответствующей толщине склепываемого пакета; среднего участка с накатанными концевыми ребрами, на которые обжимается кольцо; шейки, по которым происходит разрыв стержня после обжатия  кольца; хвостовика с мелкими накатанными ребрами, за которые захватывается стержень зажимами специального пресса.

Длина цилиндрического участка определяется в зависимости от толщины склепываемого пакета S:

l=S+(0..(-0,9)) мм.

Общая длина стержня L определяется из условия

L=l+K

Параметр К зависит от диаметра стержня.

Номинальные размеры колец для болт-заклепок

D=1,6d ; H=1,4d

Рис. 11.3. Конструкция и основные параметры болт-заклепки:

1 — стержень, 2 — соединяемые детали, 3 — кольцо, 4 — гладкий участок, 5 — средний участок, 6 — шейка,

7 — хвостовик.

При втягивании стержней болт-заклепок на них необходимо наносить смазочный материал. Обжатие колец выполняется переносным прессом со сменными насадками. Для контроля качества выполнения соединений применяются: шаблон для замера толщины пакета и длины гладкой части стержня, шаблон для замера высоты замыкающей головки, шаблон для замера диаметра замыкающей головки.

 Болты, работающие на срез, должны плотно прилегать к отвер­стию. При свободной посадке может произойти изгиб болта. Поэтому болты, работающие на срез в неподвижных соединениях, изготовляют по h8, а отверстия – по H9 или Н8, для подвижных соединений с подшипниками болты выполняют по f7.

Для лучшей работы пакета на смятие в его теле должна размещаться гладкая часть болта, выход резьбы должен быть под шайбой, а резьба – только под гайкой. Гайка невысокая.

Расчет на прочность болтового соединения

Доказано, что усталостная долговечность болтового соедине­ния, работающего на срез, значительно повышается при увеличе­нии осевого натяга. Поэтому возможно, что в скором времени высота гаек для таких болтов увеличится (иначе резьба не выдер­жит на срез большого осевого натяга). Для болтов, работающих  растяжение, не требуется посадки по высокому классу точности, соединение не люфтует из-за затяжки. Болты выполняют по h12 и отверстия под них делают с зазором 0,1 … 0,2 мм. Резьба – длинная, заходит в тело пакета. Гайка высокая. Болты, работа­ющие на растяжение, обычно разрушаются по резьбе из-за среза и смятия витков в местах перехода от нарезной части болта к гладкой. Это объясняется наличием концентрации напряжений в зоне сбега резьбы. Прочность нарезной части болта, находящейся в соединении с гайкой, зависит также еще от контактных напряжений, возникающих в витках резьбы, а также от неравномерного распределения нагрузки между витками резьбы на длине свинчивания. Первые витки, распо­ложенные у опорной поверхности гайки, нагружены гораздо больше, чем последующие, причем наиболее нагруженным является первый виток, кото­рый воспринимает до 30 % всей нагрузки. Следствием этого является неблагоприятное сочетание деформации гайки и болта под на­грузкой. Этим и объясняется наиболее частое разрушение резьбы именно по первому витку от опорной поверхности, особенно при знакопеременных нагрузках. Увеличение числа витков резьбы в гайке и, следовательно, ее высоты неэффективно. Поэтому высоту гайки обычно берут равной (0,8 … 0,9) d, где d – наруж­ный диаметр резьбы. Применение гаек из материала с модулем упругости меньшим, чем у материала болта, приводит к более равномерному распределению нагрузки по виткам. Для соединений, работающих на разрыв, диаметр болта подбирают по ГОСТу по внутреннему диаметру резьбы.

Для болтов, работающих одновременно на срез и растяжение, соответствующие диаметры подбирают из условия работы на срез и растяжение. Из двух диаметров берется наибольший. Для него по третьей теории прочности определяют суммарное действу­ющее напряжение

где s_p – напряжение разрыва в болте; t – напряжение среза в болте.

При выборе диаметра болтов надо учитывать, что в силовых конструкциях не рекомендуется применять болты диаметром менее 5 мм При установке единичных болтов их диаметр должен быть не менее 8 мм. Толщину стенки полых болтов во избежание их овализации рекомендуется делать не менее 0,25 диаметра болта.

Шаг болтов так же, как и для заклепок, определяется из усло­вия прочности соединяемых деталей при передаче действующих сил. Минимальный шаг болтов лимитируется возможностью под­хода гаечного ключа. Этот размер также должен выдерживаться при постановке болта вблизи стенки или другой детали, мешающей подходу ключа. Размеры под гаечные ключи приводятся в нор­малях.

Для повышения ресурса болтовых соединении так же, как и для заклепок, применяют увеличение радиального и осевого натягов Наибольшее повышение сопротивления усталости до­стигается натягом, при котором в стержне болта возникают на­пряжения равные 0,6. ..0,8 предела пропорциональности. Дальнейшее увеличение затяжки нецелесообразно, так как может привести к преждевременному разрушению соединения. Дополнительного увеличения ресурса можно до­биться путем поверхностной пластической деформации отверстий под болт, получаемой раскаткой и дернованием, это равносильно установке болта с большим натягом (дернование – это протягивание через предвари­тельно образованное отверстие инструмента несколько большего диаметра).

Контровка неразъемных болтовых соединений осуществляется кернением, о чем должна быть сделана  соответствующая запись на чертеже. Разъемные болтовые соединения можно кон­трить шплинтами, применяя корончатые гайки. Возможна контровка специальными стандартными шайбами (рис.11.4). Для резьбовых соединений, находящихся внутри цилиндров и труб, применяют контровку шпильками с клеем, штифтами, валиками. Кроме того, для неразъемных соединений можно использовать самоконтрящиеся гайки.

Рис. 11. 4. Виды контровки болтовых соединений.

При одностороннем подходе применяются анкерные гайки. Гайки приклепываются к внутренним элементам конструкции заранее, а в процессе сборки ответный элемент конструкции привинчивается к гайке винтом.

Рис. 11.5. Обозначения болтового соединения на чертеже: 1 – болт; 2 – гайка; 3 – шайба; 4 – шплинт.

При оформлении чертежа позиции на болт, гайку, шайбу и шплинт для одного соединения проставляются совместно, как показано на рис.11.5.

Ключевые слова и выражения.

Разъемные и неразъемные соединения, болтовые соединения, напряжения в соединениях, контровка болтового соединения.

Контрольные вопросы.

1.           Область применения болтового соединения.

2.           Назовите параметры болтового соединения.

3.           В чем особенности болтов, работающих на растяжение?

4.            Как определяется шаг болтов?

5.           Назовите способы увеличения ресурса болтового соединения.

6.           Приведите примеры контровки болтовых соединений.

Литература.

Войт Е.С., Ендогур А.И., Мелик-Саркисян З.А., Алявдин И.М. Проектирование конструкций самолетов. М.: Машиностроение, 1987. Стр. 45-47.

Сборка на болты в типографии «Грин Принт»

Скрепление листов в блок, также блока с обложкой с помощью полиграфических болтов.

Рассчитать Бизнесу

Почему 13258 клиентов выбрали нас:

Сделаем лучшее предложение Нашли дешевле —
снизим цену

Сделаем быстро и качественно 100% гарантия качества и сроков

Доставим в
кратчайшие сроки возможность доставки день-в-день

Поможем с макетом
и версткой даже если все на уровне идеи или макета в word

Специальные условия для тех,
кто печатает много и регулярно:

Издательства

Рекламные
агентства

Корпоративные
клиенты

Издательства

Доставка обязательных 16 экз. в Книжную палату и тиража заказчику за наш счет *

Бесплатный сигнальный экземпляр *

ISBN, УДК и ББК *

Отсрочка платежа до 14 дней со второго заказа * * условия и подробности у менеджеров

Рекламные
агентства

% хорошая партнерская скидка за объем

Персональный менеджер

Адекватный и ответственный подход

Гибкие условия оплаты и отгрузки * условия и подробности у менеджеров

Корпоративные
клиенты

Доставка за наш счет *

Персональное и адекватное решение задач

Дизайн студия

Гибкие договорные и финансовые отношения * условия и подробности у менеджеров

При покупке у нас ISBN, УДК и ББК

Доставка обязательных 16-ти экземпляров в Книжную палату и доставка за наш счёт тиража заказчику

Отсрочка платежа до 24 календарных дней

для издательств и государственных учреждений

Сигнальный образец бесплатно

при тираже от 50 экземпляров

Доставка в пределах МКАД за наш счёт

при общей сумме заказа от 20000 р.

Прикрепить файлы

Выберите файл, размер которого не превышает 60 МБ.

или

Ссылка на ваш файлообменник

Согласен с обработкой моих персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности*

Хочу приехать на производство

Доставка за наш счет в пределах МКАД при сумме заказа от 20 000 Р

Мы не зарабатываем на доставке готовой продукции и стараемся решить этот вопрос максимально удобным для Вас способом.

Здравствуйте! Выражаю большую благодарность Калашниковой Марии за сопровождение, ценные рекомендации и позитив — при оформлении заказа на печать артбука-альбома для себя в одном экземпляре! Результат получился даже лучше, чем ожидалось — и лучше, даже чем артбук в виде обычной книги, тем более, что из-за границы его уже не заказать. Не ожидал, что печать просто файла из интернета может быть так хорошо выполнена. Спасибо сотрудникам Вашей компании за помощь в реализации задумки) Особенно порадовало как само качество печати так и качество бумаги — разглядывать иллюстрации теперь одно удовольствие! Когда появится новая задумка — обязательно обращусь именно к Вашей компании) Успехов Вам Мария, дальнейшего развития Вашей компании — и до новых встреч!

Заказывали обложку для фотоальбома! Задача была сложная и срочная, нужен был всего один экземпляр, никто не хотел браться, но эти ребята взялись! Это просто ВОСТОРГ!! Потрясающе! Спасибо огромное Гелене- мастер своего дела, терпеливая, внимательная и просто замечательная! И всем специалистам, кто работал с этим альбомом! Вы просто волшебники!

Хочу выразить благодарность менеджеру вашей команды Калашниковой Марии! За то что в сотрудничестве с Марией мы делали порой не возможное! Крупные и сложные заказы в максимально короткие сроки без потери качества и заданных параметров. Благодаря высокопрофессиональному подходу Марии и ее человеческим качествам поставленные задачи всегда имели превосходное исполнение! Большое вам спасибо , Мария ! Успехов и Роста в труде ! 

Умнички и большие молодцы. Рейтинг А+++Все четко, ровно по договоренностям, в срок и без нареканий по качеству. Отдельное спасибо Гелене — наш человек.Всем заказывать. Обратимся снова непременно.

Вы супер! )Огромная благодарность за великолепное качество печатной продукции и скорость изготовления заказа в самый сезон.Отдельное спасибо Гелене Веселовой, за терпение, возможность быть на связи даже в выходные, соблюдение всех деталей и договоренностей. Обязательно обращусь к вам снова. СПАСИБО!

Огромная благодарность компании ГринПринт и лично главному специалисту по книгам Гелене Веселовой за прекрасную, профессионально выполненную работу. Книжка для детей получилась замечательная и превзошла все мои ожидания!

Огромная благодарность типографии ГринПринт и лично главному специалисту по книгам Гелене Веселовой за прекрасную, профессионально выполненную работу. Книжка для детей получилась замечательная и превзошла все мои ожидания!

В типографии ГринПринт я сделала заказ на печать книжки для детей. Хочу выразить огромную благодарность типографии и лично главному специалисту по книгам Гелене Веселовой за прекрасную, профессионально выполненную работу. Книжка получилась замечательная и превзошла все мои ожидания! Большое спасибо !

Веселова Гелена — это специалист с большой буквы, это очень грамотный, вежливый и терпеливый человек. Не только за короткий срок распечатала нам книги, но и всегда была готова проконсультировать нас днями и ночами и даже в выходные. Мы еще в восторге от качества полученных книг. За такую цену, они превосходят все наши ожидания!Спасибо ГРИН ПРИНТ

#10

Выражаю благодарность работникам издательства книг: ГЕЛЕНЕ, ЕЛЕНЕ И ВЛАДИМИРУ. Мне 85 лет. Решила сделать подарок дочери к 60-и летнему юбилею — напечатать книгу, посвящённую ей. В моём возрасте задача была поставлена — для меня трудоёмкая. Но всё удалось на отлично — благодаря помощи советами высоко квалифицированных специалистов ГРИН ПРИ.Заказ выполнен раньше срока. Книги получились красивые и внешне и внутренне. Дочка подарком была довольна очень.ДУДКО ИРАИДА ВЛАДИМИРОВНА.

Спасибо большое за качественную работу! Пошли на уступок и сделали оперативнее, чем это возможно! Качество работы -отличное! Цена — очень приемлемая!

Много лет сотрудничаем с Грин Принт, всегда можем рассчитывать на быстрое выполнение заказа, на лояльные условия. Особая благодарность менеджеру Светлане, хорошо знает нашу основную часто заказываемую продукцию, что упрощает и ускоряет процесс заказа.

Отличная компания!

Выражаю всему Вашему коллективу типографии благодарность за оперативную работу и, главное, за высокое качество изданной Вами книги «Верить или знать?». Такого результата, признаюсь, не ожидал. Также меня поразил формат книги. Вы, вероятно, пошли на дополнительные издержки ради различимости текста. Это очень благородно с Вашей стороны. Еще раз говорю Вам спасибо за неформальный и индивидуальный подход в Вашей благородной и одной из самых необходимых нашему народу деятельности. Желаю Вам и Вашему коллективу творческих успехов и материального благополучия в наше непростое время! С уважением, Лексин Виктор Петрович

#16

Заказываю в компании Грин Принт уже третью книгу, очень довольна, спасибо Вам!

Здравствуйте! Я являюсь одним из авторов книги «Крыло в крыло», которую Вы издали к 80-летнему юбилею нашего полка в начале мая 2018 года. Хочу поблагодарить от себя лично и от многих моих однополчан за вашу оперативную и качественную работу, книга получилась отличная и очень всем понравилась! Большое спасибо!

#19

Для празднования юбилея супруги написал книгу — сказку. Обратился в десяток типографий. Только ГринПринт И предложил образец макета, и назвал вполне нормальную цену.Сделали и текст, и переплёт просто здорово.Спасибо г-дам Качур и Гелене за умение, понимание и профессионализм.Профессор Овсянников

Спасибо!

Замечательная компания! Отличный сервис. Все делается вовремя и качественно. Спасибо!Компания: Бремен

Хочу выразить признательность за вежливую, оперативную и качественную работу специалисту по работе с клиентами Секачевой Елене. Спасибо Вам!www.rusbtl.ru

Ваш сайт действительно прекрасен, Алексей! Особенно понравились логотипы и иконки, обозначающие виды полиграфической продукции. И, конечно же, зеленые кеды — это одна из тех фишек, которые запоминаются надолго))). У вас отличный дизайнер!

Работали с компанием первый раз, остались очень довольны!!!! Очень порадовали приятные цены, оперативность и отличное качество исполнения. Особое спасибо, менеджеру Анастасии, за профессонализм и чуткое отношение к заказчикам.

ГринПринт, наш надежный партнер и вообще замечательные люди ;)www.web-stroy.com

Прекрасные визитки по приемлемой цене!

Замечательная компания ГринПринт, спасибо вам, ребята! Очень быстро и главное качественно поработали. Приемлемая цена и отличное качество продукции а главное приятные в общении и вменяемые менеджеры,что тоже не мало важно.

ГринПринт отличная компания, приемлемые цены, все делается вовремя, качественно и красиво.

Уже несколько лет сотрудничаю с данной фирмой: качественно, быстро. Всегда посоветуют как лучше, интереснее и дешевле сделать рекламную полиграфию. Индивидуальный подход к каждому клиенту, помощь в разработке/доработка дизайна. Приятные в общении, внимательные люди. Спасибо Вам, будем продолжать сотрудничать.www.gorit-tur.ru

Сборка на болты

По высоте: 3,5 мм, 5 мм, 10 мм, 15 мм, 20 мм, 25 мм, 30 мм, 40 мм

Ценообразование: листоподбор (для офсета) + сверление отверстий в листах + установка болтов

Экономическая эффективность: от 1 экземпляра

По цвету: металл, золотые

Печать на картонах

Плотность — до 480 гр/м2 или до 600 мкм

Ecoliner Kapag 350 г/м2

Высокохудожественные издания, календари, обложки и т. д

Полиграфический картон односторонний 300 г/м2

Высокохудожественные издания, календари, обложки и т.д

Большие форматы печатного листа:

330 мм х 700 мм — печать альбомных брошюр от 1 экземпляра 330 мм х 1300 мм — печать суперобложек и лайнеров

Узнать больше

Широкий диапазон материалов для печати

Печать на офсетной бумаге плотностью от 65 до 350 гр/м2, мелованной бумаге от 70 до 350 гр/м2, дизайнерском картоне, кальке, самоклеящейся бумаге, пленке (в том числе прозрачной), пластике, синтетической бумаге.

Узнать больше

Офсетная бумага от 65 г/м2

Мелованная бумага от 70 г/м2

Калька

Коллекция COLOR COPY и DNS

Специальные материалы

Самоклеящаяся пленка: белая матовая, белая глянцевая, прозрачная

Цифровая печать белым цветом

Мы выполним этот заказ также быстро, как и любой другой. Благодаря новому оборудованию печать белым цветом перестала быть дорогостоящей.

Узнать больше

Чтобы узнать фактические цены на услуги по своему заказу, позвоните нам, и расчеты будут произведены непосредственно в процессе разговора с оператором.

Это самый простой способ узнать стоимость в типографии любого изделия.

Чтобы узнать фактические цены на услуги по своему заказу, позвоните нам, и расчеты будут произведены непосредственно в процессе разговора с оператором. Это самый простой способ узнать стоимость в типографии любого изделия.

Искать по прайс-листу сложнее, потому что цена складывается из нескольких параметров:
— услуги разработчиков, дизайнеров;
— вид изделия;
— формат;
— вид печати и цветность;
— количество экземпляров (от 1 штуки).

Мы идем навстречу своим клиентам и нередко принимаем обращения, когда нужно срочно напечатать рекламные листовки. У заказчиков случаются экстренные ситуации, и мы готовы помочь, но привлечение дополнительных резервов и сил оплачивается дороже, поэтому срочность тоже влияет на итоговые расчеты.

Цена включает изготовление и НДС 18%.

Цена не включает разработку графического макета, дополнительную отделку, доставку готовой продукции. Гарантия качества, низкой цены, сроков изготовления.

В стоимость работ включены:

Проверка макета на соответствие требованиям типографии

Подбор бумаги для печати

Запись файла на внешний накопитель

Перевод изображения заказчика в нужный для печати формат

Отправка макета на согласование

Хранение макетов на сервере типографии

Поиск изображений в интернете

Сборка на болты

У нас есть крутое оборудование и опытные специалисты, но пока нет on-line калькулятора по этому продукту. Посчитайте
по телефону +7 (495) 796-40-99 или [email protected] (рекомендуем) или используйте форму ниже:

Прикрепить файлы

Выберите файл, размер которого не превышает 60 МБ.

или

Ссылка на ваш файлообменник

Согласен с обработкой моих персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности*

Хочу приехать на производство

Заказывайте сейчас. Сделаем качественно и в срок.

Сборка на болты. Образцы продукции

На скобу

КБС

Wire-O

Пластиковая гребенка

КШС

Твёрдый переплёт 7БЦ

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез с односторонней фиксацией транспедикулярными винтами и контралатеральной трансламинарной фасеточной фиксацией при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела

Indian J Orthop. 2014 июль-август; 48(4): 374–379.

doi: 10.4103/0019-5413.136240

, ^{, , , и}

болезни. Некоторые исследователи применяли одностороннюю фиксацию в TLIF для уменьшения операционной травмы без ущерба для клинического результата, но всегда подозревали, что она биомеханически нестабильна. Дополнительный контралатеральный трансламинарный фасеточный винт (cTLFS), по-видимому, теоретически способен преодолеть присущие одностороннему транспедикулярному винту (UPS) недостатки. Это исследование оценивает безопасность, осуществимость и эффективность TLIF с использованием UPS с фиксацией cTLFS при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника (LDD).

Материалы и методы:

50 пациентов (29 мужчин) подверглись вышеупомянутой хирургической методике по поводу ДДП в период с декабря 2009 г. по апрель 2012 г. Результаты оценивались на основе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) голени и спины, Японская ортопедическая ассоциация. (JOA) и индекс инвалидности Освестри (ODI). Рентгенологические исследования в виде рентгена, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии проводились до операции и через 1 неделю, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца после операции. Студент t -критерий использовали для сравнения дооперационных значений и послеоперационных аналогов. P < 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты:

Среди 50 пациентов 22 получили одноуровневый спондилодез и 28 двухуровневый, при этом соответствующее время операции и расчетная кровопотеря составили приблизительно 90 минут, 150 мл и 120 минут, 200 мл, соответственно. Тяжелых осложнений в периоперационном периоде не было. Средние баллы по ВАШ (спина, нога) снизились с (7,6, 7,5) до операции до (2,1, 0,6) через 12 месяцев наблюдения, ODI с 49.1 до операции до 5,6, а показатель JOA повысился с 10,6 до операции до 28,5, все P <0,001, что свидетельствует о хорошем клиническом исходе. По данным трехмерной реконструированной КТ, в 62 из 70 сегментов наблюдалось твердое сращение со степенью сращения 88,6% через 12 месяцев после операции.

Выводы:

TLIF с фиксацией UPPS в сочетании с фиксацией cTLFS является безопасным, выполнимым и эффективным методом краткосрочного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника на одном или двух уровнях.

Ключевые слова: Поясничные дегенеративные заболевания, трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, трансламинарный фасеточный винт популярность среди спинальных хирургов при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника (LDD) с момента его первого использования Хармсом и Ролингером. ¹ Он имеет много преимуществ перед задним поясничным межтеловым спондилодезом (PLIF), таких как меньшее кровотечение и разрыв твердой мозговой оболочки, меньше нервных корешков и других нервных повреждений, меньше ложных суставов. ^{2 ,3 ,4} Помимо традиционной TLIF, появилось множество модифицированных методик по мере разработки новых инструментов и обновления взглядов ортопедов на спондилодез. Например, односторонняя фиксация транспедикулярными винтами (UPS) TLIF. Хотя он дал удовлетворительный краткосрочный клинический результат, многие другие хирурги по-прежнему с подозрением относились к его способности обеспечивать достаточную прочность, что требует прочного спондилодеза. ^{3 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9} TLFS, помогающий в TLIF ИБП, кажется подходящим вариантом. TLFS, впервые использованная Magerl в 1984 г., вводится в основание остистого отростка, пересекая контралатеральную пластинку, пересекая фасеточный сустав и заканчиваясь у основания поперечного отростка, тем самым обеспечивая жесткость и иммобилизацию позвоночно-двигательных сегментов. ¹⁰ Мы оценили безопасность, осуществимость и эффективность этой модифицированной процедуры TLIF — TLIF с использованием ИБС плюс фиксация контралатеральным трансламинарным фасеточным винтом (cTLFS) для лечения одного или двух уровней LDD в краткосрочном периоде наблюдения [].

Открыть в отдельном окне

Линейная диаграмма, показывающая различные плоскости с односторонними транспедикулярными винтами и контралатеральными трансламинарными фасеточными винтами (cTLFS). TLFS входит через основание остистого отростка, пересекает контралатеральную пластинку и пересекает фасеточный сустав

50 пациентов с дискомфортом в спине или ноге (боль или онемение), перенесших TLIF с использованием UPS плюс cTLFS через один парамедианный доступ для их LDD в период с декабря 2009 г. и апрель 2012 г. Работа была одобрена Наблюдательным советом нашей больницы. Эти больные, в том числе 29мужчины и 21 женщина, возраст которых колебался от 19 до 79 лет (в среднем 60,18 года), страдали 1 ( n = 22) или 2 ( n = 28) уровнем поясничных патологических изменений. Анамнез и физикальное обследование проводились при поступлении. Перед операцией выполняли передне-заднюю рентгенографию, боковую рентгенографию, боковую рентгенографию при сгибании и разгибании, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Вовлеченные сегменты: L3-L4 ( n = 2), L4-L5 ( n = 9).), L5-S1 ( n = 11), L3-L5 ( n = 17) и L4-S1 ( n = 11) [] Кроме того, восьми пациентам с двусторонними симптомами была проведена двусторонняя декомпрессия.

Таблица 1

Демография пациентов

Открыть в отдельном окне

Показанием к этой процедуре были рецидивирующая грыжа поясничного отдела позвоночника, дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника (DLSS), спондилолистез низкой степени (степень I или II), в то время как противопоказанием были тяжелый остеопороз или задняя структурная недостаточность вследствие врожденной деформации или предшествующих операций. ¹⁰ Все пациенты получали консервативное лечение в течение не менее 3 месяцев до рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве. Диагноз DLSS был установлен с помощью КТ или МРТ, которые выявили наличие суженного канала и компрессию нервных структур. ^{11 ,12} Спондилолистез низкой степени (степень I или II) определялся как смещение вперед (<50% смещения) проксимального позвонка по отношению к соседнему каудальному позвонку, а нестабильность подтверждалась динамическим сгибанием и разгибанием на боковой рентгенограмме с трансляцией более 3 мм и углом наклона более 5°. ¹³

Операционные процедуры

Под общей анестезией пациент был помещен в положение лежа на рентгенопрозрачном столе. После локализации пораженного уровня с помощью С-дуги выполняли продольный парамедианный разрез кожи длиной 4 см (моносегментарно) или 6 см (бисегментарно) на расстоянии 2 см от средней линии на той стороне, которая имеет более выраженные симптомы или рентгенологические проявления. После рассечения подкожной клетчатки с крестцово-остистой мышцей обнажают ипсилатеральный фасеточный сустав, поперечный отросток и пластинку. Вставьте УПС, а затем удалите нижний и верхний суставные отростки и часть позвоночной пластинки, чтобы обнажить нижележащее дисковое пространство. Нервный корешок декомпрессировали путем удаления желтой связки и костной шпоры. Острым ножом создавали прямоугольное окно в фиброзном кольце. Материалы диска и хрящ замыкательной пластинки были полностью удалены, и был вставлен один соответствующий кейдж, заполненный местной костной тканью, полученной из резецированной костной структуры. Затем начинали размещение контралатеральной TLFS, выбирая точку входа в основании остистого отростка, обычно в средней точке основания. Спица К/проводник диаметром 1,5 мм пересекалась через контралатеральную пластинку, проникала в суставную поверхность дугоотростчатого сустава с другой стороны и заканчивалась у основания поперечного отростка нижнего позвонка. Выбранный канюлированный винт (3,5 мм или 4,5 мм) вставляли по проводнику/спице K до тех пор, пока его головка не достигала основания остистого отростка. При необходимости проводилось рентгеноскопическое подтверждение, чтобы убедиться, что инструменты находятся в желаемом положении.

Если у пациента были двусторонние симптомы, мы применяли контралатеральную декомпрессию через этот единственный парамедианный доступ через пространство между контралатеральной твердой мозговой оболочкой и пластинкой. ⁵ Контралатеральное утолщение желтой связки и разросшиеся остеофиты шлифовали и удаляли с помощью высокоскоростных бормашин, кюреток и кусачек Керрисона. Необходимо соблюдать осторожность при выполнении контралатеральной декомпрессии при использовании высокоскоростной дрели. У этих пациентов TLFS следует вводить в более высокой точке, чтобы зафиксировать контралатеральный фасеточный сустав, так как контралатеральная пластинка стала тоньше после контралатеральной декомпрессии, в результате чего TLFS легко проникает в канал. Кроме того, более высокое расположение TLFS могло бы избежать ятрогенного сужения контралатерального декомпрессионного кармана.

Рану промывали физиологическим раствором и при необходимости устанавливали один постоянный отрицательный дренаж. Разрез закрывали послойно. После удаления дренажа (через 2 дня) больной ходил в корсете. Больной выписан на 4 ^-й -й послеоперационный день. Все операции были выполнены старшим хирургом (JXX).

Мы оценивали время операции, предполагаемую кровопотерю (EBL), продолжительность пребывания в больнице и интра- и послеоперационные осложнения. Оценивались клинические параметры: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), Японская ортопедическая ассоциация (JOA) и индекс инвалидности Освестри (ODI) до операции и через 1 неделю, 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. Рентгенологическое исследование включало переднезаднюю (переднезаднюю) рентгенографию, боковую рентгенографию, боковую рентгенографию с динамическим сгибанием и разгибанием, КТ и МРТ до операции, переднезаднюю рентгенографию с боковой рентгенографией через 1 неделю, 3, 6, 12, 24 месяца после операции и трехмерная (3-D) КТ или МРТ через 6, 12, 24 месяца после операции. Частота спондилодеза была рассчитана через 12 месяцев после трехмерной КТ-реконструкции и бокового рентгеновского снимка с разгибанием и сгибанием. Ларсен и др. . ¹⁴ , солидный сращение определяется как непрерывная кость-мостик между соседними позвонками по данным КТ. Эти данные были сопоставлены между предоперационными и послеоперационными данными соответственно. Статистический анализ выполнен с помощью программы Stata 9.1 (StataCorp LP, Техас, США). Тест Стьюдента t был использован для сравнения периоперационных значений и послеоперационных аналогов. P < 0,05 считалось статистически значимым.

Средняя длина разреза составляла около 4 см в случае одного уровня и 6 см в случае двух уровней, при этом соответствующее время операции и EBL составляли примерно 90 минут, 150 мл и 120 минут, 200 мл, соответственно. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 7,5 дней, в диапазоне от 5 до 10 дней. Интраоперационно не было тяжелых неврологических повреждений (по шкале ASIA A, B или C), разрывов твердой мозговой оболочки, чрезмерного кровотечения (кровотечение более 800 мл), истечения цереброспинальной жидкости или других осложнений. У троих пациентов в послеоперационном периоде отмечалось усиление боли (послеоперационная ВАШ больше, чем дооперационная). Двое почувствовали облегчение, приняв маннит, стероиды и анальгетики в течение 3 дней. У одного больного фасеточный винт проник в позвоночный канал, нитью сдавила контралатеральный нервный корешок, была проведена вторичная операция по удалению неправильно установленной ТСФС и достигнута полная ремиссия.

Средний период наблюдения составил 17,02 месяца (от 6 до 30 месяцев). Средние баллы по ВАШ (спина, нога) снизились с (7,6, 7,5) до операции до (2,1, 0,6) через 12 месяцев наблюдения, ODI с 49,1 до операции до 5,6, а показатель JOA повысился с 10,6 до операции до 28,5, все P < 0,001, что свидетельствует о хорошем клиническом исходе [и].

Таблица 2

Предоперационная и послеоперационная ВАШ (нога и спина), ODI и JOA

Открыть в отдельном окне

Открыть в отдельном окне

Гистограмма, показывающая сравнение оценок пациентов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индексу Освестри (ODI) и Японской ортопедической ассоциации (JOA), (a) ВАШ, (b) ODI и (c) JOA. До: предоперационная; Posto: Послеоперационный период через несколько недель (н) или месяцев (м)

Один 3,5 мм L4-L5 TLFS был сломан через 3 месяца после операции без неврологических симптомов. Ни у одного из пациентов в последующем не было выявлено расшатывания винтов, смещения имплантатов и проседания кейджей. По данным трехмерной реконструированной КТ, в 62 из 70 сегментов наблюдалось твердое сращение со скоростью слияния, достигающей 88,6% через 12 месяцев после операции [Рисунки и ].

Открыть в отдельном окне

Один показательный случай, мужчина, 53 года. (а и б) предоперационная переднезадняя и боковая рентгенография, показывающая дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника; (c и d) показали грыжу диска L3-L4 и L4-L5 на компьютерной томографии соответственно, что привело к спинальному стенозу

Открыть в отдельном окне

Рентгенография через 12 месяцев после операции. (a и b) показаны инструменты одностороннего транспедикулярного винта + контралатеральный трансламинарный фасеточный винт (cTLFS) трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза; (c) КТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, показывающая костное сращение L3-L4 и L4-L5; (d) КТ в аксиальной плоскости, показывающая размещение cTLFS и кейджа, cTLFS пересекает дугоотростчатый сустав, функционирующий как болт

Спондилодез стал важной процедурой в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника с момента его первого применения Albee в 1911 году. Были разработаны различные схемы спондилодеза, такие как заднелатеральный спондилодез, передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) и PLIF. TLIF, сокращенно трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, в настоящее время стал стандартной техникой лечения LDD с использованием системы двусторонних транспедикулярных винтов (PS) через срединный доступ. По сравнению с ALIF, он не только обеспечивает поддержку передней колонны и заднюю натяжную ленту, но также позволяет избежать нервно-сосудистых осложнений, связанных с передним доступом; по сравнению с PLIF, он уменьшал EBL и разрывы твердой мозговой оболочки, уменьшал повреждение нервных корешков и других нервных повреждений, снижал частоту псевдоартроза и так далее. ^{2 ,3 ,4} Тем не менее, усилия исследователей по минимизации хирургического травматизма и максимизации эффективности операции никогда не прекращались. Некоторые исследователи предположили, что он может быть слишком прочным для межтелового спондилодеза коротких сегментов с использованием билатеральной системы фиксации PS, и они предположили, что TLIF с фиксацией uPS является предпочтительным вариантом. ^{3 ,5 ,6 ,7 ,8} Серия клинических исследований показала, что односторонняя фиксация в TLIF была столь же эффективной, как и двусторонняя фиксация с меньшей инвазивностью. ^{6 ,7 ,8} Однако не столь оптимистичными показались биомеханические исследования унилатеральной фиксации ножек, показавшие, что системы УПС менее стабильны, чем билатеральные, при сгибании/разгибании, боковом сгибании и аксиальной ротации. ^{15 ,16 ,17} Так много спинальных хирургов отказались от этой менее инвазивной односторонней техники.

Таким образом, мы ввели улучшение одностороннего TLIF, добавив контралатеральный трансламинарный винт для фасеточных суставов. Трансламинарный винт для фасеточных суставов, также известный как винт Магерля, стал альтернативным задним инструментом для ПС с момента его первого применения в 1984. ⁹ Вводится от основания остистого отростка с одной стороны, через контралатеральную пластинку, пересекая фасеточный сустав в плоскости, перпендикулярной суставной поверхности, и заканчиваясь у основания поперечного отростка. Мы можем видеть, что TLFS функционирует как болт с резьбой, который предотвращает движение в соответствующих сегментах движения, не вызывая сжатия фасеточных суставов. Поскольку фасеточный сустав является единственным истинным сочленением в поясничном отделе позвоночника, целесообразно фиксировать фасеточные суставы и добиваться сегментарной стабилизации соответствующего сегмента. ⁹ Биомеханические и клинические исследования показали, что TLFS может обеспечить начальную заднюю стабилизацию, аналогичную PS, и является безопасным, эффективным и недорогим методом лечения LDD. ^{18 ,19 ,20 ,21 ,22 ,23}

решить проблему недостаточной стабильности одновременно. По сравнению с билатеральной фиксацией PS, в нашей методике использовался один парамедианный разрез, что позволяло избежать повреждения параспинальных мышц с другой стороны, что сокращало время операции и EBL. Кроме того, при размещении TLFS использовался тот же разрез, и не нужно было делать еще одну колото-резаную рану, которая была необходима при чрескожном инструментировании, что впоследствии было более удобным и менее инвазивным. Что касается биомеханики, то для одноуровневого слияния Slucky и др. . ²⁴ провел биомеханическое исследование in vitro и показал, что односторонняя задняя инструментальная обработка позволила значительно увеличить сегментарный диапазон движений (ROM), уменьшить ригидность и произвести внеосевое движение, однако не было никаких измеримых различий ни в жесткости, ни в ROM между biPS и UPS + cTLFS при сгибании/разгибании, боковом сгибании и аксиальной ротации. В другом биомеханическом исследовании, проведенном Sethi et al. ., ²⁵ uPS + cTLFS значительно уменьшал ROM при разгибании и боковом сгибании по сравнению с интактным образцом и при осевом вращении, ROM uPS + TLFS (2,2° ± 1,1° ) был ниже, чем у интактного позвоночника (3,24° ± 1,1°), хотя и без статистической значимости. Основываясь на этих биомеханических исследованиях, были также клинические случаи использования ипсилатеральной PS и контралатеральной фиксации TLFS для лечения LDD с обнадеживающими результатами. Джанг и Ли ²⁶ наблюдали за 23 пациентами в течение 19 месяцев и обнаружили, что при удовлетворительном клиническом исходе в 22 из 24 мест спондилодеза наблюдалось костное сращение, достигнув степени сращения 91,67%. Сетхи и др. . ²⁷ в своем исследовании также сообщили об аналогичных результатах у 19 пациентов с одноуровневой дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника, они выбрали традиционный срединный доступ и сделали дополнительный разрез примерно на 8 см латеральнее средней линии для размещения TLFS. У всех пациентов были рентгенологические признаки слияния от 9до 26 месяцев (в среднем 19) после операции, достигая почти 100% степени сращения.

Насколько нам известно, было немного сообщений, касающихся uPS + cTLFS в TLIF двухуровневого слияния биомеханически и клинически. Тем не менее, некоторые опубликованные клинические исследования, сравнивающие одностороннюю фиксацию PS с двусторонней фиксацией PS при двухуровневом спондилодезе, пришли к выводу, что бисегментарная односторонняя фиксация PS может дать аналогичные результаты с двусторонней фиксацией PS. ^{6 ,28 ,29} Теоретически дополнительный cTLFS может дополнительно стабилизировать другую сторону сегментов позвоночника. Более того, мы завершили анализ методом конечных элементов двухуровневого uPS + cTLFS в TLIF и обнаружили, что uPS + cTLFS в двухуровневом TLIF были даже сильнее, чем фиксация biPS. Результаты которого ждали публикации.

В нашем исследовании приняли участие 28 пациентов (56%) из двух сегментов, которые использовали 56 cTLFS. Только один 3,5-мм TLFS сломался во время наблюдения из-за его меньшей прочности, чем 4,5-мм TLFS. Поэтому после этого мы полностью выбрали канюлированный винт 4,5 мм в качестве TLFS. Поскольку TLFS проходит через контралатеральную пластинку, при правильном размещении он не будет сдавливать нервный корешок. Кроме того, восьми пациентам с двусторонним симптомом успешно выполнены двусторонние декомпрессивные процедуры без использования микроскопа. Пространства между контралатеральной твердой мозговой оболочкой и пластинкой было достаточно для декомпрессии контралатеральной стороны. У этих пациентов TLFS следует вводить выше, чтобы зафиксировать контралатеральный фасеточный сустав, поскольку контралатеральная пластинка обычно истончается, а медиальная часть разросшихся фасеточных суставов резецируется. Кроме того, более высокое размещение TLFS могло бы избежать сужения контралатерального декомпрессионного кармана. Годовая скорость спондилодеза достигла 88,6%, не показывая существенного снижения по сравнению с обычной скоростью спондилодеза, полученной при стандартной TLIF с билатеральной фиксацией ПС (90-97,5%). ^{11 ,30}

Ограничения исследования заключаются в том, что, во-первых, это ретроспективное исследование, которое неизбежно имеет систематическую ошибку выбора и отзыва, несмотря на то, что мы тщательно собирали и анализировали данные; Во-вторых, период наблюдения в нашем исследовании (в среднем 17,02 месяца, диапазон 6-30 месяцев) кажется слишком коротким, что может дать только краткосрочный результат, поэтому в будущем необходимо проводить долгосрочное наблюдение. Кроме того, размер выборки невелик, что делает наше исследование не столь иллюстративным, как ожидалось.

Таким образом, TLIF с фиксацией UPS в сочетании с cTLFS является безопасным, выполнимым и эффективным методом лечения дегенеративных заболеваний одного или двух сегментов поясничного отдела позвоночника.

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Нет

Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1982; 120: 343–7. [PubMed] [Академия Google]

2. Швендер Д.Д., Холли Л.Т., Рубен Д.П., Фоли К.Т. Минимально инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF): техническая осуществимость и первоначальные результаты. J Техника расстройств позвоночника. 2005; 18 (Прил.): S1–6. [PubMed] [Google Scholar]

3. Таттл Дж., Шакир А., Чоудри Х.Ф. Парамедианный доступ для трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза с односторонней фиксацией транспедикулярными винтами. Техническая записка и предварительный отчет по 47 случаям. Нейрохирург Фокус. 2006;20:E5. [PubMed] [Академия Google]

4. Московиц А. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез. Ортоп Клин Норт Ам. 2002; 33: 359–66. [PubMed] [Google Scholar]

5. Feng ZZ, Cao YW, Jiang C, Jiang XX. Краткосрочные результаты двусторонней декомпрессии из одностороннего парамедианного доступа для трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза с односторонней фиксацией транспедикулярными винтами. Ортопедия. 2011;34:364. [PubMed] [Google Scholar]

6. Сук К.С., Ли Х.М., Ким Н.Х., Ха Дж.В. Односторонняя и двусторонняя фиксация транспедикулярными винтами при поясничном спондилодезе. Позвоночник (Фила Па 1976) 2000;25:1843–7. [PubMed] [Google Scholar]

7. Fernández-Fairen M, Sala P, Ramirez H, Gil J. Проспективное рандомизированное исследование одностороннего и двустороннего инструментированного заднебокового спондилодеза при дегенеративном спондилолистезе. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2007; 32: 395–401. [PubMed] [Google Scholar]

8. Xue H, Tu Y, Cai M. Сравнение одностороннего и двустороннего инструментального трансфораминального межтелового спондилодеза при дегенеративных заболеваниях поясницы. Спайн Дж. 2012; 12: 209–15. [PubMed] [Академия Google]

9. Мейсон Р., Теннекес Х., Санчес-Байо Ф., Джепсен П.У. Подавление иммунитета неоникотиноидными инсектицидами в корне глобального упадка дикой природы. J Environ Immunol Toxicol. 2013; 1:3–12. [Google Scholar]

10. Раджасекаран С., Нареш-Бабу Дж. Фиксация трансламинарным фасетальным винтом (Магерла). Нейрол Индия. 2005; 53: 520–4. [PubMed] [Google Scholar]

11. Шпальски М., Гинцбург Р. Стеноз поясничного отдела позвоночника у пожилых людей: обзор. Eur Spine J. 2003; 12 (Приложение 2): S170–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Петрояну Г.А., Лорке Д.Е., Атауда Г., Дарвас Ф., Калас Х. Пралидоксим и обидоксим: индуцированные фосфором изменения logP (коэффициент распределения) J Environ Immunol Toxicol. 2013; 1:35–40. [Google Scholar]

13. Ли Дж. Х., Ли Дж. Х., Пак Дж. В., Ли Х. С. Показатели срастания местного костного трансплантата в полиэфиркетоновых клетках при заднем поясничном межтеловом спондилодезе путем количественного анализа с использованием последовательных трехмерных компьютерных томографов. Спайн Дж. 2011; 11: 647–53. [PubMed] [Академия Google]

14. Ларсен Дж.М., Римольди Р.Л., Капен Д.А., Нельсон Р.В., Нагельберг С., Томас Дж.С., мл. Оценка ложного сустава при спондилодезе транспедикулярных винтов: проспективное исследование, сравнивающее обычные рентгенограммы, рентгенограммы в сгибании/разгибании, компьютерную томографию и сцинтиграфию костей. с оперативными данными. J Заболевания позвоночника. 1996; 9: 117–20. [PubMed] [Google Scholar]

15. Harris BM, Hilibrand AS, Savas PE, Pellegrino A, Vaccaro AR, Siegler S, et al. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез: влияние различных инструментов на гибкость поясничного отдела позвоночника. Позвоночник (Фила Па 1976) 2004; 29:E65–70. [PubMed] [Google Scholar]

16. Goel VK, Lim TH, Gwon J, Chen JY, Winterbottom JM, Park JB, et al. Влияние жесткости устройства внутренней фиксации. Комплексное биомеханическое исследование. Позвоночник (Фила Па, 1976) 1991; 16: S155–61. [PubMed] [Google Scholar]

17. Kong XJ, Liu XW, Li JY, Yang YJ. Успехи в фармакологических исследованиях эвгенола. Curr Opin Complement Alternat Med. 2014;1:e00003. [Google Scholar]

18. Magerl FP. Стабилизация нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с внешней скелетной фиксацией. Clin Orthop Relat Relat Res. 1984;189:125–41. [PubMed] [Google Scholar]

19. Deguchi M, Cheng BC, Sato K, Matsuyama Y, Zdeblick TA. Биомеханическая оценка трансламинарной фиксации фасеточных суставов. Сравнительное исследование поли-L-лактидных штифтов, винтов и фиксации ножек. Позвоночник (Фила Па, 1976) 1998; 23: 1307–12. [PubMed] [Google Scholar]

20. Beaubien BP, Mehbod AA, Kallemeier PM, Lew WD, Buttermann GR, Transfeldt EE, et al. Задняя аугментация переднего поясничного межтелового спондилодеза: малоинвазивная фиксация по сравнению с транспедикулярными винтами in vitro . Позвоночник (Фила Па, 1976) 2004; 29: E406–12. [PubMed] [Google Scholar]

21. Тули С.К., Эйхлер М.Е., Вудард Э.Дж. Сравнение периоперационных осложнений при трансламинарной фасеточной фиксации и фиксации транспедикулярными винтами. Ортопедия. 2005; 28: 773–8. [PubMed] [Google Scholar]

22. Humke T, Grob D, Dvorak J, Messikommer A. Трансламинарная винтовая фиксация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. 5-летнее наблюдение. Позвоночник (Фила Па, 1976) 1998; 23:1180–4. [PubMed] [Google Scholar]

23. Gerada J, DeGaetano J, Sebire NJ, Hill S, Vassallo M, Attard TM. Воспаление слизистой оболочки как компонент тафтинговой энтеропатии. Иммуногастроэнтерология. 2013;2:62–7. [Академия Google]

24. Слаки А.В., Бродке Д.С., Бахус К.Н., Дроге Дж.А., Браун Дж.Т. Менее инвазивный метод задней фиксации после трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза: биомеханический анализ. Спайн Дж. 2006; 6: 78–85. [PubMed] [Google Scholar]

25. Сети А., Музумдар А. М., Ингалхаликар А., Вайдья Р. Биомеханический анализ новой задней конструкции в модели трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза, исследование in vitro . Спайн Дж. 2011; 11: 863–9. [PubMed] [Google Scholar]

26. Jang JS, Lee SH. Минимально инвазивный трансфораминальный межтеловой спондилодез с ипсилатеральным транспедикулярным винтом и контралатеральной фиксацией фасеточных винтов. J Нейрохирург позвоночника. 2005; 3: 218–23. [PubMed] [Академия Google]

27. Sethi A, Lee S, Vaidya R. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез с использованием односторонних транспедикулярных и трансламинарных винтов. Европейский позвоночник Дж. 2009; 18: 430–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

28. Lv XY, Luo WZ, Wang YQ, Chen X, Tu ZL. Двусторонняя торакотомия для удаления редких постмедиастинальных мультишванном. Рак грудной клетки. 2010;3:130–2. [PubMed] [Google Scholar]

29. Эрнандес Дж. Р., Барлес Г. Н., Эудальдо М., Фернандес Л. Т., Бенитес В. В., Хорхе В. Н. Свищ в нативный пищевод после фарингогастростомии по поводу злокачественного заболевания: редкое явление в хирургии пищевода. Рак грудной клетки. 2013;4:71–4. [PubMed] [Академия Google]

30. Лю Ю.М., Ли З.И., Ли Х.М., Пан Р.Л. Обзор токсических эффектов Radix Bupleuri. Curr Opin Complement Alternat Med. 2014;1:e00002. [Google Scholar]

Подвздошно-крестцовый винт для крестцово-подвздошного сустава

1. Введение

Подвздошно-крестцовый винт (ISS) — это чрескожная процедура под рентгеноскопическим контролем. Его основное применение – фиксация удовлетворительно уменьшенных повреждений крестцово-подвздошного сустава или переломов крестца (описанных в отдельной процедуре). Анатомическая репозиция должна быть достигнута до введения ISS.

Расположение и угол наклона винтов зависят от анатомических особенностей пациента (распространены вариации).

Принципы фиксации ISS для крестцово-подвздошного сустава

Стягивающий винт с частичной резьбой используется для компрессии сустава.

Шайба необходима для максимального охвата подвздошной кости без погружения головки винта в кость.

Может произойти сбой фиксации, особенно при сильно нестабильных травмах. Фиксацию можно усилить одним или несколькими из следующих способов:

• 1 или 2 дополнительных винта (уровень S1 или S2)
• Дополнительные пластины, задние или передние
• Фиксация передней дуги увеличивает стабильность

2. Предоперационное планирование

Настоятельно рекомендуется составить подробный письменный предоперационный план. В дополнение к общей оценке и предоперационному планированию для ISS требуются особые соображения.

К ним относятся:

• Индивидуальная анатомия таза пациента (нормальная или дисморфическая)
• Специфическая конфигурация повреждения крестцово-подвздошного сустава у пациента
• Оптимальный тип ISS, расположение. и длина
• Выбор винтовых каналов
• Необходимость усиленной фиксации (см. выше)

3. Визуализация

Анализ КТ

Высококачественные КТ малого таза имеют решающее значение для планирования редукционных маневров и безопасных и эффективных путей размещения ISS.

В дополнение к трансаксиальным изображениям следует изучить сагиттальные и коронарные реконструкции с рентгенограммами или КТ всего таза, включая трехмерные изображения, если они доступны.

Комплексная визуализация демонстрирует каждое место повреждения, включая его смещение и признаки нестабильности, а также базовые анатомические особенности, включая качество кости и морфологию.

Основные проекции С-дуги для ISS

В дополнение к правильным проекциям в передне-задней части, входном и выходном отверстиях для установки IS-винта необходима правильная боковая рентгенограмма с центром на S1.

Истинная боковая рентгенограмма показывает срединный профиль мыса крестца и плотности кортикального слоя подвздошной кости, которые отмечают передневерхнюю поверхность крыла.

Подтвердите, что вид сбоку действительно верный, без поворота. Контуры седалищной вырезки должны быть наложены друг на друга.

Установка С-дуги и полученные изображения должны быть завершены после анестезии и позиционирования пациента до наложения стерильных простыней.

Индивидуальные виды входа и выхода для каждого пациента

Индивидуальные отклонения наклона таза достаточно значительны, поэтому для использования во время ISS следует выбирать индивидуальные углы входа и выхода. Они основаны на срединной сагиттальной КТ-реконструкции, показывающей крестец. Входной угол должен быть касательной к передней коре S1. Выходной угол перпендикулярен «срединной линии» трапециевидного корпуса S1. С-дуга должна быть отцентрирована над интересующим участком.

Оптимальный выходной вид показывает верхнюю границу лобка над вторым крестцовым позвонком.

Интраоперационная визуализация С-дуги

Во время подготовки к операции важно подтвердить адекватность визуализации С-дуги. Это важно, чтобы избежать ошибок при размещении ISS.

Следующее должно быть четко различимо:

• крестцовые отверстия на выходе (вид на выходе)
• спинномозговой канал (вид на входе)
• тело S1 (вид на входе)

Если эти структуры не видны четко, невозможно определить безопасную траекторию для подвздошно-крестцового винта. Фиксация под рентгеноскопическим контролем должна быть отложена или заменена открытой процедурой. (Типичные проблемы у пациентов с ожирением, обширным газообразованием в кишечнике и/или наличием рентгеноконтрастного материала).

Расположение туннелей корешков S1

Рентгеноскопия хорошего качества показывает ход туннелей верхних крестцовых корешков.

С выходной стороны внешний вид похож на гипсовую повязку колосовидной кости, верхняя часть которой образована срединным крестцовым позвоночным каналом, а корневые туннели являются ножками колосовидной кости.

На входе корневые туннели идут от центра к переднебоковым, выходя через передние просветления коры.

На боковой проекции корневой туннель S1 располагается каудально/заднее плотности коры подвздошной кости, ниже верхней коры крестцового крыла.

4. Варианты анатомии крестца

Варьируется внутриутробно сегментация пояснично-крестцовых сомитов приводит к аномальной («дисморфной») анатомии верхних отделов крестца примерно у одной трети пациентов. Эти вариации должны быть распознаны, потому что они ставят под угрозу обычно безопасные внутрикостные пути для ISS.

Нормальная и дисморфическая анатомия крестца

Верхние изображения показывают нормальный таз; нижние имеют дисморфический таз.

Обратите внимание на различия в анатомии крыльев крестца на 3D-КТ с соответствующими дефектами верхнего крестцового сегмента на дисморфической аксиальной КТ-проекции.

В таких случаях второй крестцовый уровень может быть лучше для подвздошно-крестцового винта

Особенности дисморфии таза

Деформации крестца могут быть односторонними или двусторонними. Двусторонний дисморфизм может быть симметричным или нет.

В этом случае показан пациент с симметричным верхнекрестцовым дисморфизмом.

Пояснично-крестцовый диск находится на уровне гребней подвздошных костей, а не ниже их, как это обычно бывает. Имеется остаточный диск между верхним и вторым крестцовыми сегментами. Самые верхние передние крестцовые отверстия не круглые, как нижние. Верхний крыловой скат более крутой от медиального к латеральному и от заднего к переднему.

Верхняя передняя граница коры крыла крестца выглядит как углубление (белые стрелки) относительно передней границы коры крыла второго крестцового сегмента (желтые стрелки). Верхние и передние кортикальные границы второго крестцового крыла различны, но их легко увидеть на входе. Хирург должен понимать эти различия, а затем визуализировать их под усилителем изображения в операционной, потому что подвздошно-крестцовые винты должны оставаться позади этих крыльев кортикальных границ.

5. Безопасные винтовые каналы для фиксации крестцово-подвздошного сустава

Размещение подвздошно-крестцовых винтов следует планировать на предоперационных КТ и подтверждать рентгеноскопическими изображениями после репозиции, полученными во время операции.

ISS должен быть перпендикулярен плоскости нестабильности, полностью в пределах кости и избегать туннелей нервных корешков.

Для фиксации крестцово-подвздошного сустава ISS вводится перпендикулярно крестцово-подвздошному суставу и выходит за среднюю линию тела крестца.

При переломах крестца ISS располагается горизонтально, что позволяет вводить его в контралатеральный крестцово-подвздошный сустав или через него, чтобы оптимизировать фиксацию с обеих сторон крестца.

Пациенты с нормальной анатомией

Желтые «трубки», наложенные на выходное и входное отверстия 3D-КТ, показывают типичные каналы для фиксации крестцово-подвздошного сустава – перпендикулярно плоскости крестцово-подвздошного сустава.

На этих изображениях показан канал для транссакрального винта S2 в нормальном тазу. При необходимости этот винт может дополнять стандартный соединительный винт SI.

Пациенты с дисморфической анатомией

В некоторых случаях ISS можно вводить в дисморфический первый крестцовый сегмент, используя увеличенный каудальный к краниальному и задний к переднему углам.

Обратите внимание на узость безопасного прохода через крестцовое крыло на этом уровне, с каналом, близким и параллельным передней коре, чтобы избежать попадания в спинномозговой канал.

Если также будет использоваться винт S2, его следует вводить вторым, так как он будет перекрывать надрезанный передний кортикальный слой S1 на входе и будет мешать отслеживанию введения винта S1.

6. Вправление

Детали вправления зависят от конкретного типа трещины.

Вправление переломов типа В

Односторонние повреждения типа В из-за интактного заднего шарнира и стабильной контралатеральной половины таза часто могут быть вправлены с помощью закрытых манипуляций, возможно, с помощью временной внешней фиксации.

Коррекция ротационной деформации должна вправить крестцово-подвздошный сустав или «шарнирный» перелом крестца

Предварительное открытое вправление поврежденного лобкового симфиза иллюстрирует его полезность для вправления крестцово-подвздошного сустава при травмах B1.

Адекватность уменьшения SI должна быть подтверждена с помощью рентгеноскопии до окончательной фиксации симфиза и перед введением ISS.

Если небольшое расширение крестцово-подвздошного сустава остается, без вертикального или горизонтального перемещения на входе и выходе, ISS сожмет сустав и завершит репозицию.

Повреждения тазового кольца типа B2 часто можно уменьшить, если это необходимо, путем наружной ротации половины таза, повернутой внутрь, с применением внешнего фиксатора для создания или поддержания дистракции.

В этом случае косо наложенный внешний фиксатор корректирует внутреннюю ротацию и сгибание левой половины таза, тем самым уменьшая ипсилатеральный крестцово-подвздошный сустав до установки ISS. Фиксатор можно оставить до заживления переломов ветви лобковой кости или заменить на внутреннюю фиксацию.

Вправление переломов типа С

Смещение повреждений типа С обычно сложное, с многоплоскостным смещением подвижной половины таза. Обычно поступательное (сдвигающее) смещение происходит через места повреждения.

• Сзади
• Вертикально
• Сбоку (отвлечение внимания на травму)
• Также может присутствовать ротационная деформация.

Закрытые манипулятивные техники с помощью чрескожного инструментария могут привести к удовлетворительной репозиции, которую можно временно стабилизировать (например, с помощью внешней фиксации) во время установки ISS.

Однако такие непрямые вправления, особенно если они отсрочены, менее успешны, поэтому необходимо планировать соответствующее открытое вправление. Это должно учитывать локальное состояние мягких тканей, а также конфигурацию травмы и любые связанные с ней разрывы кольца.

Если необходимость открытой репозиции не убедительна, разумно попробовать сначала закрытую манипулятивную репозицию.

Однако следует помнить о важности (почти) анатомического выравнивания. Если это не было достигнуто с помощью закрытых или открытых средств, следует использовать альтернативную процедуру фиксации вместо ISS.

Закрытая репозиция

Коррекция вертикального смещения может быть затруднена.

В случаях вертикального смещения, когда контралатеральная половина таза не повреждена, пациента можно поместить на рентгенопрозрачный тракционный стол. Тракция применяется до тех пор, пока правильное сокращение не будет видно на выходных и входных проекциях AP. Затем тягу сохраняют до завершения фиксации.

Если рентгенопрозрачный тракционный стол недоступен, вправление можно выполнить с помощью ручной тракции и временного внешнего фиксатора или С-образного зажима.

Для внутренней и внешней ротации половины таза винты Шанца можно вводить в надвертлужную область и/или крыло. Затем они используются в качестве джойстиков, пока не будет достигнуто сокращение. Штифты Шанца удерживаются на месте либо вручную, либо путем прикрепления к внешней раме (в качестве внешнего фиксатора) до завершения фиксации.

При переломах открытой книги рекомендуется фиксировать обе стопы вместе с внутренним вращением.

При незначительном боковом смещении можно использовать шаровидный шип через отдельный разрез для вправления крестцово-подвздошного сустава. Временная внешняя фиксация или С-образный зажим могут быть использованы для временной стабилизации во время введения ISS, если репозиция достаточна.

Открытая репозиция

Если закрытая репозиция не удалась, перед фиксацией по ISS необходимо провести открытую репозицию. Выбор метода открытой репозиции (передняя или задняя) и техники будет зависеть от индивидуальной локализации перелома и его конфигурации.

7. Процедура фиксации ISS

Перед началом процедуры фиксации винтами ISS необходимо выполнить соответствующее предоперационное планирование для выбора типа и расположения винтов.

Ориентиры для истинного бокового крестцового изображения

В истинной боковой проекции определите тела S1 и плотность коры подвздошной кости (ICD), здесь они правильно перекрываются.

Если видны двойные контуры плотности коры подвздошной кости (ИКД), как показано здесь, вполне вероятно, что рентгенографический центральный луч касается таза косо. С-дуга должна быть отрегулирована для получения истинного бокового обзора с наложением ИКД и коры S1.

(Предполагается, что виды входа и выхода показывают, что уменьшение таза является анатомическим.)

Расположение точки входа винта

Точка входа должна быть впереди в S1 и ниже плотности коры подвздошной кости (ICD), которая параллельна склону крыла крестца, обычно немного каудально и кзади. Таким образом, ИКД отмечает передне-верхнюю границу безопасной зоны для подвздошно-крестцового винта, который может повредить нервный корешок L5, если он проникнет в эту кору.

Рукоятка инструмента может помочь определить желаемое место введения проводника.

Разрез

В указанном месте делается колющий разрез. Нижележащие ткани рассекают до кости, расправляя их соответствующим тупым зажимом или, при необходимости, ножницами.

Должно быть достаточно места для защитной втулки сверла, а также для планового винта и шайбы.

Введение проводника

Проводник нарезается на 2-3 мм или просверливается (предпочтительно в осциллирующем режиме) в запланированной точке входа винта. Это контролируется рентгенологически в истинной боковой проекции.

Обратите внимание, что при правильном боковом обзоре источник питания и патрон необходимо снять с проводника или сверла, чтобы оценить их положение.

Проводник продвигают на 1 см в крестцовое крыло.

Проверяется положение и траектория проводника во входной и…

…выходной проекциях.

Когда кончик проводника окажется чуть латеральнее нервного отверстия на выходе, сделайте паузу, чтобы убедиться, что его положение удовлетворительно.

Желаемая траектория находится в пределах, но близко к переднему кортикальному отделу крыла крыла на входном изображении и краниальнее вентрального отверстия корешка 1-го крестцового нерва.

Если траектория проводника может нарушить крестцовое отверстие или позвоночный канал, проводник удаляют, а затем снова вводят из той же точки входа, но по скорректированной траектории.

В качестве альтернативы можно оставить проводник на месте в качестве ориентира, а новый ввести по правильной траектории.

Когда безопасная траектория для проводника подтверждена, его продвигают к контралатеральному латеральному краю тела первого крестца.

Когда проводник достигает центра крестцового тела, положение снова проверяется в истинной боковой, входной и выходной проекциях.

Проволока должна располагаться на достаточном расстоянии от кортикального слоя и нервных отверстий, чтобы соответствовать диаметру резьбы планируемого винта.

Введение винта

Длина винта измеряется линейкой или калибром, подходящим для проводника, и сравнивается с предполагаемой до операции длиной.

Над проволочным проводником просверливается соответствующее отверстие для винта, которое должно оставаться закрепленным в кости, если оно достаточно далеко выведено за предполагаемое место кончика винта.

Выбранный канюлированный стягивающий винт вставляется с шайбой.

В случае раздробления предпочтительнее использовать винты с полной резьбой, чтобы избежать чрезмерного сжатия перелома крестца. Их также можно использовать в качестве дополнения к первоначальному стягивающему винту.

Проводник удален.

Пифаль: проникновение головки винта в подвздошную кость

Чрезмерное затягивание винта приведет к проникновению головки винта в подвздошную кость.

Такие ошибки, ухудшающие фиксацию, более вероятны при остеопорозе кости.

Чтобы предотвратить такое вторжение, использование стиральной машины должно быть обычным.

Когда С-дуга повернута таким образом, что ее центральный луч касается подвздошной кости в месте введения ISS, становится доступным отличный обзор поверхности кости, шайбы и головки винта. Это позволяет точно затянуть винт без проникновения шайбы и головки винта в кору подвздошной кости.

8. Проверка остеосинтеза

После завершения процедуры ISS используйте несколько изображений С-дуги для оценки

• Репозиция крестцово-подвздошного сустава
• Общее выравнивание и симметрия тазового кольца
• Положение каждого винта в пределах кортикальных границ, избегая внутрикостных нервных путей
• Подтверждение того, что все проводники и средства репозиции удалены
• Выравнивание и фиксация любых сопутствующих повреждений кольца

Для оценки ISS требуются переднезаднее, входное, выходное и истинное боковое изображения задней части таза.